病案质量管理小组第一次例会（2011.1.11）

    今日下午，我中心召开了病案质量管理小组2011年第一次例会。会议总结了2010年病案质量管理小组工作情况，对2011年病案小组的工作进行了调整、部署。会议还对2010年12月的病例进行了评比。
    首先，主管领导总结了去年的工作情况，通过每周的病案质量管理小组活动日、每月的病例质量书写评比、每月的中心和卫生站的质量互查，全院的病例书写质量有了很大的进步。为了加强病历质量的管理深度和宽度，今年重新确定了病案质量管理小组成员名单及分工。在原病案质量管理小组成员的基础上做了新的调整，并将中医和专科病案质量纳入管理。
    会议要求病案质量管理小组在2011年继续坚持每周的病案检查，对查出的问题及时反馈并督促大家改善；坚持每月的病案小组例会，总结当月的各种医疗文书书写存在的问题并提出改进意见；继续提高低年资医生病例的书写质量，做好每月的病案质量评比，将评比中发现的问题进行总结及时反馈；坚持每半年对优秀病例总评一次，促进病案质量的提升；进一步规范各种医疗文书的书写标准；考虑中心病历书写的实际情况，今年将单独评选中医师病历。
    经过大家的认真阅读和讨论，对2010年12月书写的命题病例进行了评选。大家认真阅读了每一份病历，并用红笔进行了修改。评出了3份优秀病历，分别是张海霞、孙代、张艳。
    在此次提供的两个命题病历中，可以看出大多数医生都很认真对待，认真书写，但也存在一些问题：
     1、现病史描述过于简单，对主要症状没有展开论述；
     2、体格检查篇幅较长，不精炼；
     3、辅助检查中对心电图的描述不准确，部分医生描述为疾病诊断；
     4、诊断依据不够充分；
     5、对常见病历的临床处理流程掌握不熟练。
    例会最后，病例质量管理小组对此次命题病历的考核效果进行了总结，认为可以继续用命题病历的形式来提高大家书写病历的能力，从中可以看出大家在处理同一临床问题的能力及各自的缺陷，从而更加规范社区常见病历的临床处理。针对此次病历中出现的问题，提出今后在处理类似病历及书写中需要注意：
     1、对于可疑心梗的患者要做18导联心电图；
     2、危重病人转诊时应有病历记录；
     3、病历书写中对心电图的描述应写出心电图的特点；
     4、在使用硝酸甘油时一定要注意血压。

    附件：优秀病历

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