医疗文书书写质量摸底测试结果分析报告

                                                             ---- 全科  邹丽娜

    此次医疗文书书写质量摸底测试（以下简称测试）是由我院医疗文书质量管理小组组织的，旨在了解我院执业医师们对医疗文书的认识程度，掌握医师们员病历书写水平、医疗文书质量现状，以及管理上存在的主要问题与薄弱环节，为下一步开展的医疗文书质量培训、指导、检查、考核等工作提供基础依据。
    测试形式是笔试，30分钟完成2道题。测试内容是：
    一、您对医疗文书书写重要性的认识？
    二、以张某某，男，45岁，腹痛1小时为命题，自拟一份完整病历，病种不限。
    共50名医师参加测试，其中包括全科21人、中医14人、口腔6人、公卫7人、其他2人。49人在规定时间内完成了2道题，1人只完成了第1道题。测试结果：
    第一道题是简要论述对医疗文书书写重要性的认识，测试结果答案归纳有以下五点：
     1、医疗文书是医生在诊疗过程中的一种文字记录，是患者就医过程的体现；
     2、出现医疗纠纷时，医疗文书是执行法律的依据，自我保护的手段；
     3、医疗文书可以反映医务人员的医疗水平；
     4、医疗文书可做为学习、科研的重要资料；
     5、医疗文书有助于医务人员能力的提高。
    其中100%都提到了1和2的内容，不到20%提到了3、4、5中相关的内容。
    第二道题的病历书写评判标准：1、病历整洁性；2、项目完整性；3、内容表述完整，重点突出、条理清晰，有逻辑性、有科学性。
     1、要求病历整洁：要求字迹清晰，无涂改。测试结果：
     1）字迹清晰，无涂改的14份，占总数的28%；
     2）有涂改的36份，占总数的72%，其中涂改一处的6份，占总数的12%；涂改两处的15份，占总数的30%；涂改3处及3处以上的15份，占总数的30%；
     3）以上涂改均未双划线，并未签署姓名和日期。
     2、要求项目完整：就诊医疗机构、科室、日期和时间；主诉、现病史、既往史、家族史；体格检查、辅助检查；诊断、处置，健康教育，签名，共计13项。测试结果：
    项目完整1份，占总数的2%；项目不完整49份，占总数的98%。主要缺失项目：就诊医疗机构名称、就诊科室、就诊日期和时间及医师签名。
     1）缺失医疗机构名称，就诊科室49份，占总数的98%；
     2）缺失就诊日期48份，占总数96%；
     3）缺失就诊时间45份，占总数90%；
     4）缺失医师签名的有32份，占总数的64%；
     5）其他缺失项目：缺失处置6份，占总数的12%；个别文书缺失药物过敏史、家族史。
     3、要求内容表述完整，重点突出、条理清晰，有逻辑性、科学性。测试主要问题在现病史，体格检查和处置。
     1）现病史应包括：①起病情况与患病时间。②主要症状。③病因诱因。④演变。⑤伴随症状。⑥治疗经过。
    测试结果，病历书写主要问题：全科缺失治疗经过；其他科室描述简单，未对主要症状描述。还有现病史与主诉时间不相符，病史描述无条理性，似记流水账。
     2）查体方面，应记录标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征。测试发现，这两方面都有欠缺，比如：考虑泌尿系结石，无输尿管压痛点的描述；考虑急性胰腺炎，无生命体征的描述；考虑急性胃肠炎，无肠鸣音的描述；考虑胆囊炎，无莫非氏征的描述；考虑阑尾炎，无麦氏点压痛，无腰大肌试验等。
     3）处置方面，对一个中年男性腹痛患者，只有9份病历中（占18%）有心电图，说明诊断思路的局限，容易误诊或漏诊；在交待病情方面很欠缺，只是简单写“向患者交待病情，转上级医院诊治”。交待病情应把交待的内容言简意赅的写入病历，危重情况还应该有患者或家属签字。
    从以上分析中可以看出：医师们对医疗文书的重要性认识不足，缺乏认真、严谨的态度。虽然都认识到医疗文书的法律意义，可它在法律上起保护作用的前提是需要客观、真实、准确、及时、完整的病历。一份漏洞百出的病历如何能体现患者的病情变化，当发生医疗纠纷时又如何做为法律证据？涂改和撰改后的病历在法律上是无效的。
    目前，我院门诊病历是电子病历形式，在结束当天的诊疗之前，病历若存在问题，是可以及时修改的。但是在结束本次诊疗时，病历已经打印出给患者了，如果诊疗存在问题，修改后的病历将与当时给患者的病历不相符，这一点，在医保检查中已经出现拒付费用的情况。
    病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是执业医师经过问诊、查体、辅助检查及详细观察病情，归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料，真实、及时、客观的反映医疗行为。
    医疗文书的重要性不仅在于真实的反映患者病情，也直接反映医院医疗质量管理水平和学术水平；医疗文书不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的基础信息；在涉及医疗纠纷时，医疗文书是帮助判定法律责任的重要依据；在医保工作中，医疗文书又是有关医疗付费的凭据，直接关系医院和个人的经济利益；在院感管理和抗生素规范管理中也有重要所用。
    书写完整而规范的病历，是培养执业医师思维能力的基本方法，提高业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核执业医师实际工作能力的客观检验标准之一。所以每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。
    归纳此次测试结果，我院目前病历书写质量存在的问题较大，主要有：
     1、对卫生部《病历书写基本规范》（简称《规范》）不了解，比如在就诊时间上可以体现，从给出条件看，应该是一份急诊病历，《规范》中第十三条规定：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
     2、对病历书写的基本格式不熟练，缺项较多。
     3、病历书写能力不够，对常见疾病的诊断，鉴别诊断，诊疗常规不熟悉。从中折射出管理上的缺陷，对医疗文书书写的重要性的认识不足；注重检查多，而忽视了系统培训；没有完善的书写标准和检查标准。
    下一步的医疗文书质量管理重点工作应是以《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》为法律依据，制定我院医疗文书书写的基本规范和检查标准，使书写标准统一、检查标准统一、检查结果量化，具有可比性。根据检查出的问题，定期有整改措施，将医疗文书书写质量管理逐步推进，同时进行病历书写的系统培训，提高临床医师的临床思维能力和业务水平。
    针对我院实际情况，年轻医师较多，临床经验少，医疗水平参差不齐，下一步培训计划可以分两个阶段：
    第一阶段，相当于“扫盲”阶段，统一正确的病历书写格式，即培训病历的书写规范格式。可以卫生部下发的《病历书写基本规范》为基础，结合我们目前病历书写中常见错误分析，大概需要1到2个月的时间。
    第二阶段，提升阶段，即病历书写内涵的培训。这个阶段将是一项长期的工作，以《诊断学》为基础，从常见症状入手，讲解常见症状的特点，诊断和鉴别诊断思路，结合实际病历，引申到常见疾病的诊疗规范，这样既能提高医务人员的诊疗水平，避免误诊漏诊，也能提高病历书写能力。鉴于工作作息时间的原因，在培训中每个课程培训2次，要求全员参加培训，并举行不定期的测试，以检验培训效果，及时调整培训方向。
    医疗文书质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。高质量的病历来源于高标准、严要求。只有诊疗思路理顺了，才能写好一份表述完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的病历。