浅谈病历书写的重要性

                                                                 ---- 医疗科  徐秀艳
    病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动行为的记录。病历直接产生于医疗活动之中，是来自临床的第一手资料。病历所表现出来的证据属性是对医患双方权利义务发生影响的基础。
    2012年8月，为了解我院医务人员对病历书写重要性的认识，对院内50人进行了抽样调查，调查内容如下：
     1、病历是医生在诊疗过程中的一种文字记录，是患者就医过程的体现；
     2、出现医疗纠纷时，医疗文书是执行法律的依据，自我保护的手段；
     3、病历可以一定程度上反映出医务人员的医疗水平；
     4、病历可做为学习、科研的重要资料；
     5、病历有助于医务人员医疗水平的提高。
     6、病历是医保部门评估医生诊疗是否规范合理的唯一依据。
    结果显示：被调查的人员中100%都提到了1和2的内容，不到20%提到了3、4、5中相关的内容。0人提及第6条。其中1、3、4、5均属于医学证据范畴，2属于法律证据范畴，6属其他。
    从这次抽样调查看出我医院医务人员对病历书写的认识和重视程度还不够，提高对病历书写重要性的认识和病历质量势在必行。 
    在医疗活动、确认责任和处理纠纷过程中，病历的证据属性包括医学证据和法律证据的双重属性。一方面，病历是据以诊断治疗和医学研究的依据。通过直接、科学、系统的医疗信息收集所形成的病历，不仅是医务人员诊断和治疗疾病的依据，而且也是医学研究和教学的重要资料，更重要的它还是患者健康状况的档案。因此，病历具有医学科学意义上的证据属性。另一方面，病历是据以确定医患双方承担法律责任的依据。病历是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事、行政和刑事责任的法定证据。属于关于医疗行为的原始证据和直接证据，具有完全的证明力。因而病历具有据以实施鉴定、判别是非、明确责任、解决争议等法律意义上的证据属性。为了确保病历的规范性制作，国务院及卫生部采取制定行政法规、规章的形式，对病历的制作和管理等技术性规范均作出了明确规定。第三，病历是医保部门评估医生医疗活动是否规范合理的唯一依据，是医保基金支付的依据。随着医保费用的不断增长，医保部门对医生的执业行为要求更加的规范、严格，一旦发现违背医保原则的医疗行为，将直接扣分和拒付费用，直接影响医院的利益和医师的诚信度。
    从医患双方的病历义务内容来看，医方必须依法履行相应的病历义务：一是规范制作病历的义务，即医方负有保证病历客观、真实、准确、及时、完整的义务。制作病历应当符合卫生行政法规和规章的规定。医务人员应当真实详细地记录患者的病情变化和诊断治疗过程，不可遗漏和空缺，不能为掩盖原病历的真实性而违背客观事实进行涂改、更换、事后补充和伪造。病历的书写应该在法定期限内完成并在时间上有连续性。二是告知和协助查阅的义务。医方应当如实告知患者的病情发展、变化及诊疗可能带来的不良后果和危险。一般认为，病历应当经过患者及其家属签字认可，才能够成为有效的证据。患者需要依法定程序对病历进行查阅或复印时，应当予以协助和配合。三是保密和妥善保管义务。对于疾病诊疗相关的患者隐私，医方必须履行保密义务。在未得到患者许可的情况下不得泄露给他人，确保其隐私权不受侵犯。同时，医疗机构作为法定保存诊疗档案的机构，应妥善保管病历资料。而患者的病历义务主要指协助医方保证病历完整性的义务，即在查阅、复制病历过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
    可见，医疗行为及其医患服务关系具有其它法律关系所没有的技术性、风险性和特殊性，作为处理医患纠纷和确定医患双方法律责任的主要依据——病历又具备医学证据和法律证据的双重属性，使医患双方的病历权利义务具有明显区别于其他权利义务关系的特点。写好病历是作为一名合格医生所必须具备的技能，是保护自己的重要方法。 必须高度重视病历的书写。 病历质量的提高是我院整体医疗水平提高的第一步，是打造一个优秀医疗团队的基础，是提升我院竞争力，避免医疗差错事故的基石。