参观天津医保管理工作

                                                                               ----付典海

    2013年刚刚走过7天，北京市医保协会便安排了会员单位医保主任参观、学习天津市医保管理工作。
    此行参观主要对象：天津市医疗保险监督检查所。
    天津市医疗保险监督检查所成立于2012年6月份，是天津市第一支以《社会保险法》为依据的医疗保险监督执法机构。其主要职能是运用信息化手段实施监控，建立完善远程监控、运转高效的网络监管平台，对医保费用支出进行全方位的实时监控，及时发现、处理违规行为。对大处方、骗保等现象及时发现，及时处理。有力保障医保监督管理的法治权威。
    据监督所李所长介绍：
    医保监督检查所编制50人，负责全市的医保网上实时监控工作。目前的实时监控主要是针对门诊就医行为（包括13种门诊特种病和门诊统筹）；监控对象包括定点医药机构、执业医师和参保人员。该监控系统根据参保人员就医购药次数和金额，形成红、黄、绿三个预警线，进入预警区的参保人员每次就医系统都会及时给予提示，并且将历次就医购药信息、开方医生、就诊医院等综合数据汇总后，供监管人员分析。监管人员对重点监控对象进行跟踪、排查、分析后，进行现场调查和取证，发现有违规行为的，暂停刷卡结算功能，同时对违规参保人员进行约谈后作进一步处理。对于涉及违规的医生和医药机构进行通报、暂停医保结算等处理，并追回相关费用。尤其对违规医师的相关数据分析，更加系统、全面、及时。如：在系统中随机点击某一位医保医师，可以查到日门诊量、次均费用、全部用药及用药排名。点击参保患者，可以随意查到就诊信息、用药信息，每个月就诊超过5次，会自动进入监控系统。一旦点击系统中红五星，定点机构的医保医师自动锁住。
    天津医保实时监控系统实现了对定点医药机构和参保人员的动态管理，流程清晰、数据齐全，有效遏制了违规骗保行为，保障了医保基金的安全。
    监督所成立以来，在短短的时间有效发挥了作用。其中糖尿病准入人数（冒名顶替）减少15%，医保基金支出增幅减少16%。
    天津的医保管理工作，尤其是基金监管方面的经验，也得到了国务院、人社部高度赞赏，并建议在全国推广。上海、苏杭等地的同行先后参观学习。
    我中心2012年的医保管理工作，在大家共同努力下，在领导的英明决策下，圆满完成了各项指标。尤其是4月份的药品调整为年底提供更多的从容，也积累了不少宝贵经验。
    2013年刚刚到来，邀请各定点机构的医保主任参观的目的也就不言而明：基金监管，总量控制。在参观期间，从医保中心带队领导了解到今年的政策与方向：进一步向社区倾斜，但也会进一步加大检查力度，包括明察暗访。
    2013年，医保工作更加任重而道远。大家共同努力，我们有信心！
    附：天津与北京医保相关数据比较：