谈谈社区医生的临床思维

                                                                                         ---- 医疗科
    随着舆论对社区医院的宣传，我们发现来社区医院就诊的人群在不断扩大，病源种类在不断增多，最关键的是患者对我们的要求也越来越高。现实强迫我们需要不断提高医疗服务水平，这样引发出一个名词“临床思维”。临床需要大脑思维，思维带来疑问，疑问引发思考，思考得出结论。我们看病绝不是照猫画虎，不是经验主义，不是墨守成规，我们社区门诊的医生们需要具备何种临床思维？
    前几天由金大夫讲述的一个病例引发了医疗科医生们的思考与讨论。患者为老年女性，就诊主诉主要为“发热、咳嗽、咳痰伴全身疼痛”，刚开始金大夫考虑为上呼吸道感染，给予检查血常规及CRP检查，结果回报WBC及CRP升高，给予抗炎及对症治疗，几日后患者复诊诉上述症状稍缓解，但仍有发热，检查胸部X线后未见明显感染灶，仍考虑为上呼吸道感染，继续给予抗炎及对症治疗，几日后，患者复诊诉症状好转，但是全身疼痛的症状仍然持续存在，金大夫又为患者测量体温，发现仍有持续发热。这时候金大夫给自己提了一个大大的问号，为什么患者的全身酸痛的症状未随着其他症状的好转而减轻，反而有加重的趋势，一定有某种隐藏的原因，于是建议患者到上级医院就诊以明确诊断。患者就诊于中日友好医院风湿免疫科，明确诊断为“风湿性多肌痛”。 
    我们先来学习一下，风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是以四肢和躯干近端疼痛为特征的临床综合征。典型症状为流行性肌痛，晨僵，乏力，肌肉酸痛，无力，低热等，诊断标准应严格符合下列6点：1.发病年龄超过50岁。2.颈、肩胛带及骨盆等3处易患部位至少2处出现肌肉疼痛和晨僵，病程应持续≥1个月。3.实验室检查示血沉明显增快，CRP升高。4.受影响肌肉无红、肿，亦无肌力减退或肌萎缩。5.需要排除类似风湿性多肌痛表现的其他疾病，如类风湿关节炎，慢性感染，多发性肌炎，恶性肿瘤等。6.对小剂量糖皮质激素(相当于泼尼松10mg/d)反应良好。辅助检查：1.PMR最突出的实验异常是血沉增快(40～50mm/h)，C-反应蛋白升高。2.类风湿因子，抗核抗体，血清补体，血清肌酶活性均正常。3.肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。4.放射学检查及肌肉活检正常。
    因此，就此病例看来不是所有就诊的发热、咳嗽的患者都是上呼吸道感染，社区门诊的就诊人群中隐藏着很多可能有潜在疾病的患者，要求我们全科医生展开思考,拓宽思路,不拘泥于表象,结合多方面的因素，帮助患者找到疾患的真正元凶。
    在大家的微信圈中，马大夫发了一个病例，那是80年代一位妇女干部10年来一直被诊断为癫痫，每次患者发病时输入5％的葡萄糖250ml加安定80mg，但是每次也就只输入20ml左右患者症状就好转了，这就很奇怪，只有很少剂量的安定就能控制癫痫发作？当时是一位大夫想到了血糖的问题，当患者再次发作时抽血化验，结果令大家大吃一惊，患者的血糖只有18mg／dl，误诊10年，给患者造成了脑功能障碍的后遗症。
    这个病例给我们的启示是，诊断为“原发性”的疾病需要继续寻找病因；专家、大医院得出的诊断依然应该勇敢地质疑；观察病情很重要，临床医生就是要做一个在床边观察病人的医生。
    还有很多很多类似的病例，每一天的门诊都不同，每一天的门诊都暗藏着隐患，我们全科医生可能需要把自己修炼成柯南，追踪患者，观察动态演变，探寻疾病的奥秘。这也是我们现阶段理解的临床思维。