中日友好医院急诊科进修体会

                                                                                                 ---- 邢秀丽
    时光飞逝，一眨眼我在中日友好医院急诊科的进修已经进入尾声。在此期间，北京疫情再度爆发，各级别医疗机构均进入战时的紧张状态，感谢中心领导在人员极度紧缺的情况下，依然支持我完成了此次进修。这次急诊科进修对我自身也是一个很大的挑战，通过这次进修学习，我见识并熟悉了很多急症常见病症的诊治思维和方法，即开拓了视野也拓宽了诊治病例的思路。我希望能把此次观摩学习到的知识与经验分享给大家，并运用到以后社区的医疗工作中去，提升诊治的效率。
    急诊科是医院抢救急、危、重症患者的前沿阵地，重症的患者多呈现以下几个特点：发病急、时间紧、病情复杂，所以急诊科的大夫需要分秒必争，在极短的时间内给予重症患者及时的抢救与护理。但是来急诊科就诊的患者呢往往又是轻重不同的患者混杂在一起，有些患者可能会因为某一局部症状或者体征就来急诊科，比如牙痛或者腹痛等，所以病情评估是急诊医生重要的工作。对任一患者急诊医生首先要判断其危机程度、特别要注意有无立即或潜在的危机生命的情况，在大量的患者中间快速的甄别出“真正的”急诊患者，这种能力需要较长一段时间的培养及长期的积累才能形成。我们在日后社区医疗工作的治疗中也应该主动的培养这种能力，对于很多病症来讲，教科书所描写的的典型症状只是其中的一部分，任何一种疾病都存在许多不典型的临床表现，社区的医生也应该熟悉不典型症状的临床表现，透过外在表现的症状，认识疾病的本质，对患者进行准确的判断，对患者的生命负责。
    在中日友好医院观察室学习的两个月里，我就碰到了两例嗜血综合征的患者，一位是在外院确诊化疗后复发的患者，一位是因发热送到中日医院寻因过程中，在骨髓穿刺后，发现了嗜血细胞后确诊的患者，二者的临床表现的症状有很大的区别，但是本质都是嗜血综合征。另外还遇到一位患者，是脑梗治疗中突然出现了粒细胞缺乏后转中日急诊观察室的，在对症治疗及寻因过程中发现患者不仅为粒细胞缺乏，还同时存在全身淋巴及肿大，考虑淋巴瘤可能，为了明确诊断，在指导老师的带领下进行了一系列的相关检查（骨髓穿刺、PET、及淋巴结活检等），最后考虑是Lg4相关性疾病所致的一系列炎症反应，患者得到了进一步的对症治疗。这些都是社区医院接触不到的病例，但也有可能在社区我们也曾经接触过这样的患者，但由于我们的相关知识匮乏而忽视遗漏掉了。通过这次学习，日后遇到同样类似症状的患者，肯定能想到学习时的病例，给与患者准确的诊断；同时更重要的是提升了我主动学习的欲望，可以更加积极主动的去了解这次没有遇到的一些疾病的典型及不典型的临床表现，透过现象去认识疾病的本质，对患者更加的负责任。
    同时，本次进修学习也见到了一些我们在社区医院经常可以看到的病例，比如一些急性胰腺炎及消化道出血的患者，对于急性胰腺炎的患者，主要分为脂源性胰腺炎和胆源性胰腺炎，脂源性胰腺炎主要是由血脂太高所致，尤其是甘油三脂，以后如果在社区遇到这些患者，患者生命体征也平稳，我们可以给与禁食水、抑酸、抑酶、补液对症治疗，炎症指标比较高的，可以加用抗炎治疗。对于胆源性胰腺炎处理禁食水、抑酸、抑酶及补液、抗感染对症治疗，如果患者腹痛、腹胀和呕吐比较严重患者给与胃肠解压并及时请外科会诊，收入院进行手术治疗。对于急性胆囊炎、急性胆管炎的患者治疗也是禁食水、抑酸、抑酶、及补液及对症治疗，症状不缓解，患者也不能及时手术处理，都在介入超声评估后，给与经肝胆囊穿刺置管引流。通过学习后，碰到胰腺炎患者，我们也能在第一时间给患者提供更好的诊疗服务后，再协助其转诊到医疗设备更好的三甲医院就诊。对于消化道出血的患者，主要分为上消化道出血和下消化道出血两种类型，上消化道出血治疗上主要是抑酸、口服凝血酶及禁食水等对症治疗，出血量大的及时抗休克，并及时完善胃肠镜明确出血原因后对因治疗。在急救观察室进修这一个月，我还见到了深静脉置管、胸腔穿刺置管引流及胸腔穿刺闭式引流术这些基本操作，虽然目前这些在目前在社区医疗工作中还用不到，但是随着社区医疗技术与设备的改进，我们医疗的诊疗水平也要跟着一起提升。
    特别值得一提的是，中日友好医院急诊，对于STEMI患者，门诊专门设立了一个胸痛门诊，写胸痛待查，走胸痛流程，抢救室大夫完善TNT+心梗三项、及凝血、心电图等相关检查、开冠脉造影，第一时间给与双抗，联系导管室后把患者送到导管室，尽量缩短门诊时间。对于急性心衰合并急性心梗的患者，首先通知三线老师，请心内科会诊，第一时间给与静脉推注利尿剂、无创呼吸机吸氧、扩冠、镇静等对症治疗，患者生命体征平稳后收心内科继续治疗。在这里老师们还有些小的细节值得我们借鉴学习，就是他们每次用抗生素时都要先看抗生素的用药说明及患者的肾功能和肝功指标来决定抗生素的给药剂量及给药频次，对于休克补液的患者，他们是根据患者血气里乳酸（大于2）及或碱剩余（小于5）或平均动脉压小于60mmHg，考虑是容量不足所致，及时给与补液扩容，不是一上来就先给升压药；对于升压药，这边常用去甲肾上腺素、间羟胺这两种药，下深静脉管的首选去甲肾上腺素，没有深静脉的用间羟胺，这样就避免去甲肾上腺素静脉注射局部及周围因反应性血管痉挛，引起的缺血坏死。对于肾功能不全的患者尽量化验BNP，因为肾功能不全会影响NT-proBNP的结果。虽然我们社区医生的医术水平与三甲医院有很大的差距，但是我们的对待诊疗的态度要向他们看齐，做到零失误，做到精益求精。
    最后想分享的就是，中日友好医院急诊科大夫们对待患者及患者家属的耐心与爱心，作为一名急诊医生不仅要熟悉各科专业的理论，更要熟练掌握各项急救操作，还要具备常人没有的耐心，在如此紧急的情况下，医生们以真心真诚的态度对待病人，认真的做好与病人家属的沟通，所以今后的工作中我们要既庄重严肃又不失爱心的对待每一位患者与患者家属，使得医患关系变得更加和谐，更加有利于疾病的诊疗。
    通过这次进修，中日友好医院大夫们缜密的逻辑思维，严谨的工作态度，与患者及家属积极有效的沟通能力，都使我受益匪浅，感谢这三个月中日急诊科带教老师们的辛勤付出，感谢各位老师和同学们在我进修学习中的关心、帮助与鼓励，让我学有所得，学有所获。也感谢中心领导给了我这个宝贵的学习机会，通过进修学习，把所学到的技术带回去，更好的为患者服务。