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中日医院进修心得体会

日期: 2024-09-06

                                                                                      ---- 刘文婷
    首先非常感谢院领导的信任和支持,克服一切困难安排我到中日友好医院进修学习。本人于3-8月在中日友好医院分两阶段分别在心内科和急诊科进行了3个月的进修学习。通过半年的进修学习,我的收获特别大,同时也有很多心得体会。
    本人3-5月份先在中日友好医院心内科学习,心内科主要分为病房、导管室、CCU和门诊四个部分,前期通过和教学秘书安老师的沟通,我选择了在病房以住院医的形式学习,不过学习期间带教老师李老师也带着我们去导管室参观手术、门诊跟诊进行了学习。6-8月份在急诊科以管床医师的形式在观察室和抢救室进行学习。
    在心内科的学习让我更加切身体会了全科与专科的区别。全科主要存在于基层医疗机构,是患者就诊的第一接触点,因此就要求全科医生涉及的临床知识要广泛全面,内外妇儿各个学科都需要了解和掌握到,全科医生对于临床知识不一定要特别精但是一定要全。这样在患者来诊后,才能够根据患者的症状给予相应的指导治疗及转诊,才不至于漏诊和误诊。全科大夫可以不确定患者的具体诊断,但一定要能够判断出来患者病情的轻重缓急。专科大夫就是另一种情况了,在可能的情况下,一定要找到患者的具体病因,给出最准确的诊断。这样就要求专科大夫对本专科知识精益求精,在接到患者后能够根据患者的情况给予相应的检查,结合检查结果给出相应的治疗方案,尽量达到治愈出院。举一个简单的例子,在来进修之前,我只知道心脏冠脉分出三条主支、每条主支主要供应心肌的哪一部分、如果缺血了容易哪部分心肌坏死;在心内科学习了以后就知道了主支分出来的更细的分支,哪些分支缺血有危险,哪些分支即使完全闭塞了也可以不用去管,比如左前降支近段第一分支D1、第二分支D2阻滞了就很危险,有猝死的可能,但左前降支远端的分支阻滞后就可以不用特殊处理。还有类似主动脉瓣的三个瓣都叫什么,哪个瓣膜容易出问题等等。还有心电图,老师随手拿出来一张心电图,我立马就能知道是什么心律失常,但是老师考我的却是“这个早搏来自心脏的哪一部分”。心内科大夫把心脏结构了解特别透彻,从而根据不同的症状判断出来到底是心脏哪里出了问题、需要如何去处理。通过三个月的学习让我深切的感受到,以前总说自己对心血管感兴趣,觉得自己懂挺多,但是跟专科大夫一比,自己就像井底之蛙一样,今后需要学习的内容还有很多。
    其次还有就是诊疗思路方面,尤其是跟着陈老师出高血压门诊以后,我才发现有的时候把问题又看得太过复杂。除了继发性高血压的一些指标我们查不了的情况外,一般原发性高血压的确诊就是依靠患者家中自测血压值以及动态血压的检查,然后再依据肝肾功能电解质等生化检查指标以及心脑肾靶器官的情况指导用药。在评估患者的各项指标所需要的仪器中,我们医院除了脑CT外基本都有。那么在有这么完善手段的情况下,我们完全可以在高血压患者首诊时给予明确诊断、评估靶器官损害以及给出相应的治疗方案。而且我们社区医院比大医院有的一个优势是,与患者的粘附性更高,那么对于接受治疗的患者后期治疗方案的调整也更方便有效。患者得到了有效的治疗,对我们的信任度就会增加,同时也更有利于我们完善建档、慢病、家医等一系列工作。当然,以上做法的前提是,作为全科医生的我们必须扎实自己的基本功,能够明确判断出患者的轻重缓急、辨别出继发性高血压以及高血压危重症患者,从而不漏诊误诊,保证医疗质量第一位。
    5-8月份通过急诊科的学习,让我感觉到急诊科和我们全科有一些类似的地方。首先,急诊科也是需要对医学知识有一个全面的了解,各专业都要有涉及,专业知识越全面对疾病的判断越精确,急诊科最主要的任务是维持患者的生命体征平稳,然后才是找病因;其次就是急诊科也像一个中转站一样,对患者进行甄别,是可以出院还是转入专科诊室继续治疗、亦或是转入医联体住院观察,都需要给患者找到一个合理的去处。我们全科也是这样,全科医生掌握的临床知识越全面扎实,越有利于对疾病的判断;同时对于急症和慢性病控制不佳的患者,也需要及时的转往上级医院进一步诊治。但是不同点就是,急诊科主要是一些危重症抢救患者,经常遇到来了就需要立即抢救的情况。而我们全科涉及的主要是一些相对不太重、或者一些慢性病控制不佳的患者,这也需要我们全科医生自己去判断是需要急救车转至急诊抢救室、还是通过医联体转诊平台或患者自行转诊去上级医院专科就诊。那么对于急症需要转上级医院急诊室的这部分患者,在我们社区来说,主要任务就是维持患者的基本生命体征稳定直到120到达。这个就需要我们全科医师扎实的基本功和敏锐的判断力了。
    首先最主要的肯定是致死性的疾病,如何去辨别出来。比如我们常见的胸痛,是ACS、夹层、肺栓塞、气胸这一类的危重症,还是胸膜炎、肋间神经痛、带状疱疹这一类的情况,我们必须在简短的时间内,边做心电图和查体边问诊,通过简单的问诊去明确疾病的诊治方向;若是致死性的胸痛,就需要立即拨打急救电话的同时,给患者开通静脉通路,利用手头的一切手段去尽量判断患者的病因,随时应对突发情况是否是利用有限的手段如何去操作。像吸氧、开通经脉通路,心血压血氧监护(双侧血压、指氧、动态心电图变化),心肌酶、D-二聚体检测、肺部听诊等等,这些都是我们可以做到的,也可以通过我们的评估给患者争取宝贵的抢救时间。
    其次就是一些比较危急的情况,维持基本生命体征稳定。高热给物理降温和赖氨匹林、低温看看有没有休克情况给补液、升血压的间羟胺、降血压的乌拉地尔、惊厥抽搐的给地西泮、心率快的给倍他乐克口服或艾司洛尔静脉、血糖高的给胰岛素泵、血糖低的给高糖、低钾的给口服钾……这些都是相对安全一些的操作。我们也应该完善这些基本抢救用药,去应对一些突发情况。
    另外通过学习,我还知道了目前继发性高血压的常见病因中,原发性醛固酮增多症性高血压占很大比例,同时漏诊率也很多。所以我们也可以对初发的年轻高血压患者开展高血压四项的常规检查,若是确有问题的情况下再转诊至大医院专科进一步治疗。这样不仅提高了我们自己的专业技术,也一定程度的有利于医院的经营发展。
    还有就是急诊科特别看中心电图和血气分析,心电图的重要性都知道,我们医院也一直很重视;一张血气分析报告出结果只需一分钟,但是能反应很多情况:呼吸有无衰竭、呼衰的分型、血氧饱和度怎么样、有无酸碱平衡失调、钾钠氯离子、血糖、血红蛋白一目了然。如果有条件,我们也可以考虑上血气分析仪,对我们临床诊治提供参考数据。
   路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。医学的道路是没有尽头的,唯有不断地提高自己,才能更好地为患者解除病痛,也能使自己立于不败之地。
   最后也想提一点就是病情告知要有技巧,在急诊科有老师反应说社区或者基层医院的医生,患者仅有肌红蛋白高一点就告诉患者有猝死风险了,结果患者着急忙慌到急诊查了一点事没有。这种情况一方面让患者对我们失去了信任,进而影响我们的口碑;另一方面也会让大医院大夫觉得我们技术水平太差,做医生太不合格。但是从医疗风险方面,一些特殊情况下我们必须得让患者转诊上级医院进一步检查,排除风险,那么这种情况下,我们可以换一种方式去交流,比如从患者自身的安全角度建议患者去上级医院进一步检查,也许会更合适一些。

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