细菌性痢疾、感染性腹泻（WS—部标）诊断标准

                                                                        ---  保健科
    2009年3月19日，朝阳区卫生局对各医疗机构相关科室，医务人员进行了培训，培训内容其中有：细菌性痢疾、感染性腹泻的诊断标准。由原来的GB(国标)改为WS（部标）。并要求二次培训。
    细菌性痢疾诊断标准
    流行病学史：不洁饮食、接触史
    临床表现：可仅有腹泻、稀便
    实验室检测：白细胞15个或以上，可见红细胞
    WS（部标）三条均符合GB（国标）三条任何一项
    感染性腹泻诊断标准
    流行病学史：
    临床表现：大便次数>=3次大便，性状无明确要求
    实验室检查： 红白细胞可多、可少、可无
    排除其他腹泻病：甲乙类、非感染性腹泻
    WS符合后2条1条供参考GB未明确
    细菌性痢疾：简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。通过粪-口途径感染和传播，夏秋季多发。目前仍为我国多发病。
    志贺菌属分A、B、C、D4个群，分别为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌，共41个血清型及亚型。我国目前多数地区仍以B群占首位，其次为D群宋内志贺菌。
    临床主要表现：为腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可有发热和全身中毒症状。严重者表现为中毒型菌痢，部分可转为慢性。
    临床分型及表现
    急性菌痢：潜伏期数小时~7天，多为1~2天。分为普通型（典型）、轻型（非典型）和中毒型（休克型、脑型和混合型）。
    慢性菌痢：慢性迁延型、急性发作型和慢性隐匿型。
    普通型：急性起病，畏寒发热，腹痛、腹泻，大便每日十余次至数十次，初为稀便，很快转为黏液便或脓血便，量少；腹痛、里急后重，恶心、呕吐，严重患者可有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱。可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进。
    轻型：无明显发热及全身中毒症状，腹痛较轻，里急后重不明显，腹泻次数少，病程短。
中毒型：多见于2~7岁儿童。起病急骤，中毒症状多发生在发病24小时内，突起寒战、高热，偶见体温不升。此时多无明显腹泻等消化道症状，洗肠或采便镜检可见较多白细胞及红细胞。按临床表现不同分型
     1）脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑部症状为主，表现为脑病，脑水肿、脑疝，早期有头痛、呕吐、面色苍白、肌张力增高、惊厥、血压升高；后期神志不清、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失，呼吸衰竭，表现为呼吸节律不等甚至呼吸停止。
     2）休克型（周围循环衰竭型）：常有腹痛、腹泻。早期面色苍白、皮肤发花，口唇、甲床发绀、四肢凉、皮肤湿冷、脉细数、血压正常或偏低，脉压小，少尿；晚期血压下降或消失，可出现不同程度的意识障碍、DIC、ARDS、心、肺、肾、脑等多脏器功能障碍甚至衰竭。
     3）混合型：兼有上述两种表现，病情最严重，预后最凶险。
慢性菌痢：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2个月。
    （1）慢性迁延型：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈者。不同程度的腹痛、腹部不适，稀便有黏液或脓血；因久病导致的乏力、贫血、营养不良及维生素缺乏症。
    （2）急性发作型：半年内有急性菌痢史，因受凉、饮食不当或劳累等诱因引起急性发作，症状类似急性菌痢，但较轻。
    （3）慢性隐匿型：1年内有菌痢史，临床症状已消失，但大便培养志贺菌属阳性，或结肠镜检查有肠黏膜病变。
    诊断要点：
    1、流行病学史
    2、临床表现
    3、实验室及其他检查
    1、流行病学史：发病在夏秋季，当地有本病发生或流行，病前一周内有与腹泻或菌痢病人接触史或不洁饮食史。
    2、临床表现：
   （1）急性菌痢：急性起病，腹痛、腹泻、里急后重，黏液便或脓血便，左下腹压痛。
   （2）慢性菌痢：既往发作史重要，病程2个月以上
   （3）中毒型：夏秋季发病，突起发热、惊厥、外周血白细胞及中性粒细胞升高的患儿；和/或伴有感染性休克的，均应考虑中毒型菌痢的可能，应及时采便或洗肠，取大便进行常规及培养。
    3、实验室及其他检查：
    （1）粪便常规检查：黏液或脓血便，镜检：白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞。
    （2）粪便培养：有志贺菌属生长，为确诊依据。
    （3）血象：白细胞及中性粒细胞升高。
    （4）其他检查：慢性腹泻有时需进行乙状结肠镜或纤维结肠镜或钡剂灌肠X线检查，有助于诊断及鉴别诊断。
     诊断原则：根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。确定诊断须依靠病原学检查。
    1、疑似诊断：腹泻，有脓血便或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。
    2、临床诊断：有上述流行病学资料、临床表现及粪便常规检查结果，并排除其他原因引起之腹泻。
    3、确诊病例：临床诊断病例，粪便培养出志贺菌。
    鉴别诊断
    1、急性菌痢：需与急性阿米巴痢疾、其他细菌（如沙门菌、副溶血弧菌、弯曲菌、大肠杆菌等）引起的感染性腹泻、其它细菌性胃肠型食物中毒、病毒性肠炎、胃肠型感冒、急性阑尾炎、肠套叠及急性坏死性小肠炎等相鉴别。
    2、慢性菌痢：需与慢性阿米巴痢疾、结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、肠结核等鉴别。
    中毒型菌痢：
    （1）休克型：需与其它细菌引起的感染性休克、宫外孕等相鉴别，临床表现相似，不同病原体检查结果鉴别。
    （2）脑型：需与流行性乙型脑炎、脑型疟疾、重度中暑及其他小儿高热惊厥相鉴别。均多在夏秋季发病，主要表现为神经系统症状。主要不同点
     1）流行性乙型脑炎：临床分期为初期、极期及恢复期，即发病2`3天神经系统症状最严重，脑脊液检查为炎症表现，粪便检查正常，乙脑病毒特异性IgM抗体阳性。
     2）脑型疟疾：发病有一定地区性，脑脊液检查无明显变化，血涂片检出疟原虫，乙脑病毒特异性IgM抗体阴性。
    感染性腹泻的诊断
    腹泻：每日排便3次或以上，且粪便性状异常，如稀便、水样便，粘液便、脓血便或血便等。
    感染性腹泻：由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病，传染病防治法规定为指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻。
诊断依据
    1、流行病学史： 季节：全年均可发病，但具有明显季节高峰，发病高峰季节常随地区和病原体的不同而异；细菌性腹泻一般夏秋季节多发，而病毒感染性腹泻、小肠结肠炎耶尔森菌腹泻等则秋冬季节发病较多。
    发病者常有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有流行地区居住或旅行史；
    需排除致泻性的过敏原、化学药品暴露史及症状性、器官功能失调等非感染性腹泻病史。
    流行特点：食（水）源性感染常为集体发病并有共进可疑食物（水）史；某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）、肠致病性大肠杆菌（EPEC）、A组轮状病毒和柯萨奇病毒感染可在婴儿群体中引起爆发流行。
    2、临床表现
    （1）每日大便次数≥3次，粪便性状异常，可为稀便、水样便，粘液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适。病情严重者，常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克等，甚至危及生命。
    （2）已排除由O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴及伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌所致的腹泻。
     3、实验室检查
    （1）粪便常规检查：常为粘液便、脓血便或血便、稀便、水样便、粘液便、脓血便或血便，镜检可有多量红、白细胞，多见于沙门菌、侵袭性大肠杆菌、 肠出血性大肠杆菌、弯曲菌、耶尔森菌等细菌和某些病毒等所致的腹泻；
    稀便、水样便，镜检可有少量或无红、白细胞，多见于肠产毒性大肠杆菌、轮状病毒、隐孢子虫、气单胞菌等所致的腹泻。
病原学检查：从粪便、呕吐物、血等标本中检出O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴、伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌以外的感染性腹泻病原体；
    特异性抗原；特异性核酸片段检测阳性。
鉴别诊断：应与霍乱、伤寒、副伤寒、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等感染性腹泻及非感染性腹泻做鉴别诊断。