反复胆囊结石需警惕遗传性球形红细胞增多症

         ----- 曹宏兰 摘自2016-06-19  检验医学网 作者：广州中医药大学第一附属医院检验科主任技师  刘基铎
    广东深圳的L先生今年34岁，说起他的人生经历可谓痛苦不堪，出生未满1岁，当时无明显诱因出现右上腹疼痛不适感，以胀痛为主，予当地医院行腹部B超及CT检查提示“胆管结石”，予抗感染等对症治疗后症状缓解，此后腹部疼痛反复出现。
    在他28岁那年，因当地医院诊断为“肝内胆囊扩张，胆总管、胆囊结石”后进行了他人生中第一次逆行胰胆管造影检查(ERCP)并行取石术，术后腹痛症状缓解。可惜仅过4个多月再次出现腹痛、发热、恶寒，体温最高达到40℃，间断于当地医院对症治疗，病初每月发热1次，后逐渐发展为2-3天发作1次。
    术后第9个月他来到省城大医院就诊，腹部CT检查提示：“肝内胆管扩张、胆囊管结石、胆总管下段结石、脾大”，再次行ERCP取石、抗感染治疗，治疗后病情仍反复。多次就诊于广东省内各大医院及香港特区医院，在三年内做了5次ERCP治疗。此后两年被病痛折磨的L先生决定远赴首都寻求治疗，先后在两家国内顶尖医院求治，经过检查考虑硬化性胆管炎可能；肝硬化改变；脾大，脾门及胃底静脉曲张，胆囊泥沙样结石。拒绝手术治疗的L先生，经过药物治疗后有所缓解，症状好转出院。但很快出现间断发热，右上腹胀痛，无奈的L先生为寻求中医治疗，就诊我院消化内科并入院治疗。
    这时的L先生主要不适是右上腹疼痛，并出现肝硬化，伴腹水，巨脾（肋下10厘米），血液分析示白细胞总数3.12X10e9/L，血红蛋白量69g/L，血小板总数88.X10e9/L、；凝血功能：血浆凝血酶原时间20.0秒、国际标准化比率1.66、活化部分凝血活酶时间43.6秒、血浆纤维蛋白原4.54g/L；生化指标：白蛋白26.2g/L，总胆红素29.5umol/L，直接胆红素13.7umol/L，球蛋白51.7g/L。影像学结果：胆囊结石可能，胆囊炎，胆总管结石，肝内胆管节段样扩张，胆总管近肝门狭窄，管壁增厚，考虑硬化性胆管炎可能；肝硬化改变；脾大，少量腹水，脾门及胃底静脉曲张。
    临床医生认为患者病情较复杂，诊断尚不明确，尤其患者反复出现胆道结石原因不确定，结石的性质亦不明确。由于血液分析出现白细胞、红细胞及血小板三系细胞减少，为排除血液系统疾病，临床医生给L先生查了外周血细胞形态并抽取骨髓做检查。
    笔者在外周血细胞形态学检查发现L先生存在大量球形红细胞，球形红细胞比例约占70%多。骨髓涂片检查亦发现成熟红细胞中存在大量球形红细胞，并有幼稚红细胞明显增生，中、晚幼红细胞比例增高。
外周血及骨髓形态都很明确支持球形红细胞增多症，加做红细胞渗透脆性试验，结果红细胞对低渗盐水不耐受，渗透脆性增高，符合球形红细胞增多症改变。
    为了证实是否属于遗传性球形红细胞增多症，我们对L先生进行了家系调查，L先生有兄长两人，无姊妹，大兄长早年因胆道反复感染死亡。L先生父母亲及另一兄长均进行外周血细胞形态学检查，结果发现其父亲及兄长外周血中分别有约30%及40%的球形红细胞存在，母亲成熟红细胞形态大致正常。结合其临床症状、体征及家庭史，考虑为遗传性球形红细胞增多症，并进行了脾脏切除手术，术后症状明显得到缓解，困扰L先生多年的胆石症得到了彻底的解决。
    遗传性球形红细胞增多症是红细胞膜有先天缺陷的一种溶血性贫血，主要表现为贫血、黄疸、脾肿大，诊断依据是血液中球形红细胞增多。正常红细胞的形态是呈盘状且中间凹陷的，当红细胞的形态发生改变时可引起贫血。这种病是常染色体显性遗传病，男女都可发病，每代都会有发病者。超过一半的遗传性球形红细胞增多症有胆红素性胆囊结石症，10-30岁之间发病率最高。它的诊断除临床症状及体征外，只要诊断手段依靠显微镜观察到球形红细胞存在。
    对于反复胆囊结石需警惕有遗传性球形红细胞增多症可能，作一个外周血细胞形态检查，可以帮助解决大问题。对一个血细胞形态工作者而言，不能过分专注于有核细胞形态，红细胞的形态亦是非常重要的！