社区慢性病管理技术规范

                                                 健康人群管理
    1、目的
    通过向全社会宣传，倡导全社会对健康的参与。改变不健康的行为和不良生活习惯，达到逐渐降低慢性非传染性疾病的发病率。
    2、内容
   （1）社会健康传播：利用各种纪念日，如“世界无烟日”、“世界糖尿病日”、“高血压日”等宣传日，组织形式多样，内容丰富的活动，宣传慢性非传染性疾病防治知识、观念、健康义务和健康责任。提高人群自我保健意识，引导社会对慢性非传染性疾病的关注。
   （2）实施有利于健康的政策和环境，如提倡控烟、少吃盐、糖，多参加体育锻炼，常到医院检查身体和健康咨询；社区内增设体育活动设施。
   （3）在社区、学校、企事业单位建立示范点，针对主要危险因素，有计划、有针对性地开展健康教育、健康促进和干预活动。
    3、结果与评估
   （1）社会动员和有关部门参与及支持的程度。
   （2）健康教育覆盖率，群众的知识知晓率，行为改变率，健康建议采纳率；月卜药物治疗的知信行。
   （3）健康管理满意率：从患者角度反映健康管理的综合效果，包括终点效果、服务态度、服务质量、方便程度和经济负担等多方面因素。
   （4）信息资料准确完整，并能按时上报区疾控中心；根据调查结果扩大了建档范围，并制定了针对性管理措施。
                                                 高危人群管理
    1、目的
    发现重点干预对象，制定强化干预措施并指导实施，预防和减少并发症。
    2、内容
    负责组织落实各项任务和技术培训，负责筛查工作的具体实施和现场质控。建立现患病人和高危者的档案，实施高危人群干预管理和健康指导。
    3、结果与评价
   （1）高危人群的筛查情况记录完整；
   （2）实施高危人群干预管理的数量和比例；
   （3）对高危人群开展干预措施和健康指导情况
                                          重点慢性病人群生活方式管理
    1、目的
    运用公共卫生技术和健康促进干预策略，降低或消除危险因素，控制或推迟慢性非传染性疾病并发症的发生，增进健康，提高生命质量，延长健康期望寿命。
    2、内容
    认真落实现患病人的管理。管理内容包括病人登记，建立档案，分析健康问题指导病人自我控制高危因素，根据各种慢性病的管理规范开展相应的诊疗活动、行为干预。收集过程资料和工作中发现的问题和技术疑点并提出解决办法。
    3、行为干预方法
   （1）慢性病患者营养膳食干预参见《常见慢性病社区综合防治管理手册 ― 营养膳食干预指导分册 》。
   （2）慢性病患者运动干预参见《常见慢性病社区综合防治管理手册 ― 运动干预指导分册 》。
   （3）慢性病患者戒烟行为干预参见《常见慢性病社区综合防治管理手册 ― 吸烟行为干预指导分册 》。
   （4）慢性病患者健康教育参见《常见慢性病社区综合防治管理手册 ― 健康教育指导分册 》。
    4、结果与评价
    就诊病人相关危险因素的知晓率和行为改变率。