关于医保实时结算工作的摸索与探讨

                                                                          ----王嘉丽
[摘要] 医疗保险实时结算工作是医院对医疗保险患者实行就诊费用的实时结算,消除了患者垫付资金的压力以及报销的麻烦,极大的推进医疗保险工作的有效实施,同时也存在一些过渡时期的潜在问题.现就我院在实行医保实时结算工作的情况做如下分析及探索。
[关键词] 医保实时结算  准备工作  实施  探索  改进 
[正文]
    自2009年北京市人力资源和社会保障局下发的[2009]13号文件“关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知”后,在严格执行《北京市社会保障卡实时结算实施意见》的前提下,我院就医保实时结算工作积极展开学习及相关培训,此项工作经历了近一年时间的摸索及学习,历经了信息系统的改造工作、网络铺设与联通、工作人员的政策及技术培训、社保卡应用的宣传等一系列工作后，我院于2010年4月全面完成了现场验收工作，于7月全面施行“持卡就医”工作，截至今日，我院医保实时结算工作试行、执行顺利，未出现关于医疗保险报销差错等问题。
    一、落实医保刷卡准备工作—摸索阶段
    医疗保险实时结算工作是一项关乎全民医疗费用安全的工程，对我院来讲，一切工作均来源于摸索，没有成熟的计算机管理人员、没有先进的技术支持，全员工作人员本着严格执行、认真学习、各项把关、有效推进的原则，积极组织，进行医保实时结算的准备工作。
   （一）前期准备
    1、中心网络管理人员负责检查中心及各站HIS系统运行情况及HIS系统接口改造，对发现的问题及时联系相关部门进行解决，同时各卫生站信息管理人员协助负责。
    2、成立了社会保障卡医疗保险费用实时结算工作领导小组，制定实施方案定、工作计划，明确工作职责，做到责任到人。
   （二）梳理流程
    1、按照实时结算有关政策文件，通过院内各部门讨论，制定院内医保持卡就医及结算流程。
    2、及时参加上级组织的各项学习及培训，对相关人员进行政策和业务操作培训。院内、站内依据各自情况开展理论及技术操作及演练，确保了前期工作的熟练及应对能力。
   （三）宣传培训，提交认证，完成改造
    1、通过中心网站、医保大讲堂，发放宣传材料多种形式对持卡结算工作进行广泛深入的宣传。
    2、对HIS系统的挂号、收费等环节进行调试,确保畅通，并完成HIS系统改造现场验收，实现了实时结算验收的顺利通过。
    二、全面进入医保实时结算工作—实施阶段
    在顺利完成了医保实施结算的现场验收工作后，我院于7月全面施行“持卡就医”工作，在摸索的同时，我们加紧了对实际工作的维护及流程规划。主要为五大工作项目的运行和支持：
   （一）计算机的管理及维护
    1、中心及各卫生站建立完整的计算机硬件、软件档案，保管随机附带资料，妥善保管光盘、软盘、磁带、资料、修理工具等物品。负责医保服务器及客户端的系统维护、升级、安全；卡机具的收存保管。完善计算机相关数据管理及保密制度。定期开展信息安全知识的培训和宣传工作。
    2、确保计算机与网络管理工作的顺利进行，加强与各科室的沟通，每天检查医保网络登录情况，保证网络正常运转、始终处于良好状态。对“持卡就医实时结算”工作运行中出现的问题，内部无法解决的及时与市、区医保中心相关部门、首信公司进行协调和沟通。
   （二）目录库维护
    1、负责物价和药剂科目录变更时，及时进行三大目录库的对照审核，确认无误时通知相关部门使用；负责信息的维护、药品维护、一次性耗材维护。负责解决医保门急诊费用信息上传过程中所遇到的一切相关问题。
    2、对科室信息、医生信息、挂号信息、诊疗目录库、药品目录库、服务设施目录库定期维护，确保准确无误。如有内容更改，及时通知各部门，并作记录。
   （三）数据传输、对账、财务
    1、熟练操作首信医院客户端实时结算软件及核心组件，负责医保回灌与上传信息的核对工作。非医保专网卫生站每天挂号前检查红名单下载情况。每天检查前一天数据上传情况，核对数据；必须在48小时内完成上传工作，查看反馈信息，保证每笔数据入库，发现问题及时解决。做好医保实时传输状态查询并记录。
    2、做好医保对账工作：包括挂号是否准确、诊断信息是否记录、药品及诊疗项目信息是否准确等。
    3、申报：申报数据经过初审后生成申报批号，必须保证数据准确。每日做申报批号查询及登记，按要求定时生成数据申报并打印申报表及上报。卫生站要做好与中心财务科回款的核对联络工作，及时上报财务报表。
   （四）、宣传工作
    1、组织协调实施过程中导医和咨询工作及此项工作的宣传材料的发放等。
    2、负责持卡结算工作实施的宣传工作及咨询台工作。
    3、掌握“持卡就医实时结算”，及时解答患者有关医保刷卡的疑难问题，做好有关政策的宣传、解释，做好争议问题的解决。
   （五）处方管理、就诊安排工作
    负责所属社区医保门诊持卡就医实时结算的组织协调工作，负责医生诊疗行为规范、医生工作站使用，并严格监督门诊医师按照诊疗常规执行，不能超范围、超量开药。
    三、医保实施结算的后续工作—探索阶段
随着医保实施结算的工作的顺利开展及熟悉，在岗位负责人积极完成本职工作的同时，我们也在思考和探索，医保实施结算确实方便了居民，极大的减轻了就诊医保患者的医疗费用的垫付，但我们现阶段的工作仍存在一定的弊端。
    1、挂号业务——增加了对医疗保险患者信息校验、核对等工作，确保本地红名单及时 下载，验证持卡患者的本地名单，同时要做好解释工作，避免非本地红名单患者在本单位进行医保就诊产生医保费用。
    2、医生工作站——门诊医生在增加对医疗保险患者的身份识别的同时要明确大量的医疗保险政策方面的事务，如项目的报销比例、药品适应症、用法用量、确切诊断等等，均需按药品说明开具，同时兼顾门诊病历的严格书写，这就增加了门诊医生的工作量，同时也在一定程度上延缓了患者的就诊时间，存在就诊意见的产生，不利于医患关系的良好发展。
    3、收费系统——需要验证患者身份、结算前按照医疗保险要求收取医疗保险基金支付的内容。但任何一笔实时结算业务的完成就意味着疗保险机构和患者之间的报销已经完成，患者就诊医院已经代医疗保险机构垫支相关费用，而垫支的费用能否收回还要经过医疗保险相关机构的审核及返还。这就无形中增加了患者就诊医疗机构的资金风险，也在一定程度上增加了医疗机构的资金周转困难。
    4、医患关于医保结算问题责任不能真正做到明确——患者“忘带”、“遗失”“一本通”的问题屡见不鲜，这就加大了患者连续就诊的确认难度（我院运用的蓝凯森系统的本院用药提示存在很多问题，无法做准确参考），这就导致医生无法得知近期就诊情况，很可能造成重复开药的情况。
    医疗保险的实时结算工作已在逐渐在全国全面铺开，其优势逐渐被患者认可和赞赏，而其存在的隐患及问题也逐步体现出来，当然，或许有很多我们还没有利用到的资源，同时相信随着技术的进步和医疗的发展，这些问题将会逐渐解决，为医疗工作者和患者提供更优越的医疗信息技术支持。
    针对我院遇到的问题，提出以下探索意见：
    1、完善医疗信息系统及运行机制，逐渐简化手续，提高社会化管理服务水平。
    2、探索切实可行的办法，加强对医保基金的管理，为医疗服务机构提供切实可行的资金运转方案，减少医院医疗资金垫付风险。
    3、借鉴医保工作的成功案例及技术支持，加强医疗信息建设，以网络联通为主导，真正做到患者就诊的全方位检测和核实，明确医保患三方责任、权力和义务。
附注：此篇论文仅为个人见解