由发现一例先天性心脏病而引发的思考

                                                                          ----刘海青
病例介绍：
    患者,xxx，女性，52岁，因“心慌2小时”呼叫出诊，近期劳累，2小时前突发心慌，自行卧床休息2小时不缓解，伴胸闷气短，无胸痛，无大汗，无头痛头晕，无肢体活动障碍。          
    既往史：类似发病史，平素有阵发性头晕，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏史。家族史：父亲数月前因先天性心脏病、房颤去世。个人史无特殊。
    查体：Bp 120/70mmHg，神清语利，查体合作，平卧位，口唇无紫绀，颈软无抵抗，HR 125次/分，心律不齐，心音强弱不等，胸骨左缘2、3肋间隙可听到柔和的吹风样收缩期杂音。腹部平软，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。
    诊疗经过：首先做心电图，示：房颤，给予倍他乐克12.5mg口服，联系“120”转中日友好医院，等待救护车的过程中，患者一直在诉说疾病的历次发作过程，自觉本次较重且使用常用方法不缓解，反复强调父亲因房颤而去世，明显焦虑，且担心自己遗传了父亲的病，同时怀疑我的判断。第二日电话回访，患者接到电话后亲自来复诊，讲诉到中日友好医院后，复查心电图正常窦性心律，医生给静脉输入活血药物，建议查心脏彩超，预约半个月后，因为预约时间长，患者决定放弃。考虑患者的发病症状以及查体情况，强烈建议患者尽快检查，明确病因，患者怀着试一试的态度决定在我院进行相关检查，心脏彩超回报：房间隔缺损 直径2mm，建议患者转入安贞医院进一步诊疗。患者立即挂专家号就诊，复诊超声: 房间隔缺损 直径2.4mm, 肺动脉高压，专家预测其存活年限5年，必须立即手术。患者在安贞医院进行房间隔缺损封堵术，住院五天出院，患者出院后直接来看我们表示感谢后才回家休息。她由衷的说：“我真是没有想到，咱社区医院的医生水平还真行，几十年都没有发现的病，否则我只有五年存活的时间了，真是幸运，我得把医保转过来，以前我确实不相信社区医院。”
    这个病例深深触动了我，不是被病人的赞美感动，也不是因为成功而印象深刻，而是，作为一名社区医生该有怎么的职业素质？怎样的职业敏感度？而这一切来源于什么？引发了我深刻的思考。就此病例总结如下
（一）出诊中应该注意的问题
    1、谨慎的对待每一位出诊病人。
无论是病情轻重缓急，无论是年龄大小，无论患者及家属要求出诊的理由，更无论其呼叫出诊的紧迫与否，都要认真倾听、认真查体、认真思考、认真处理，尽量规避诊疗风险。风险无处不在，防不胜防，本病例出诊中，因为人员紧张，只有医生一人出诊，而且家属电话呼叫出诊时语气轻柔，简单问诊：患者，女性，52岁，心慌2小时，无冠心病高血压等慢性病病史，要求医生出诊看一看。故出诊时只是携带了简单的仪器，少量的药品，所以给予了口服药物治疗并及时转诊，其中蕴含了巨大的风险。
    2、出诊中充分利用心电图、快速血糖、血压计的作用。
最简单的检查仪器可以更直接的反映基本的问题，其实不只是出诊，日常诊疗过程中更是需要，它并不会给病人带来多大的经济负担，只需要大夫勤快一点。此病人当然是首当其冲的做心电图检查，问题自然就出来了，房颤，在没有监护且心率又不是很快的情况下，也并不是非要积极静脉给予抗心律失常药物，而是口服药物后积极转诊。
    3、针对性的认真查体，有时间要详细全面查体。
查体是最重要的发现病情情况的最简单的方法，但是在出诊乃至急诊中，要根据主诉病情，做针对性强的快速的检查，时间充裕的时候再进行详细的查体，查体结果甚至有可能会带来重新审视病情的机会，重新思考的线索，在极度依赖辅助检查手段诊断病情的今天，查体反而变得难能可贵，反而是一个医生最珍贵的品质，最专业的体现。
    4、照顾患者的心理状态。
生物-社会-心理医疗模式的转变提出了这个重要的要求。生病的人不只需要医生去除身体的病痛，也需要心理安慰，医生的一言一行对他来说无比重要，尤其是在急诊出诊中，医生自己紧张，病人就更会如临大敌，一句话：你很重!他的心率就会明显升高。所以我们医生自己要沉稳，要坚定，要有条不紊，要给予病人信任感，要安慰病人，要舒缓他焦虑的情绪，避免引起他的紧张慌乱。此病人就是最好的例子，当她一遍遍讲述父亲的去世原因以及此次发病不缓解的时候，虽然表情镇定，言语清晰，但是暴露了她紧张不安的情绪，而且对我们表示怀疑。这时候要跟她温和的讲清楚病情以及大概的预后，打断她自己的不良思路，并且取得她的信任。
    5、交待病情，书写出诊记录
做完初步检查，以及有了初步诊断处理之后，要跟家属交待病情，跟家属交待病情与跟患者沟通不同，一定要交代透彻，甚至要交待重，充分引起重视，充分得到更好的诊断治疗。一定要书写出诊记录，尤其是病历记录要简单扼要，一定要医患双方签字。
（二）回访的重要性
    因为是出诊的病人，因为是病情较重的病人，因为是转三级医院的病人，所以，一定以及肯定要回访。回访的目的：追踪病人结果，传达医生对病人的关爱，对待病患的责任心和义务感。及时沟通，了解病人病情变化及诊断治疗过程，最终的结果：提高临床技能，积累临床经验。此病人正是由于积极回访，拉近与患者的关系，取得患者的信任，患者才从试探性的接触到诚恳的来争取医生的建议，在亲和的交流中才了解病人隐藏的症状，如阵发的房颤，阵发的头晕，也才能积极推动患者做进一步检查。
（三）充分利用辅助检查的作用
    我们强调查体的重要性，强调简单物理检查的可行性，同样也必须重视辅助检查的必要性。此病人就是最好的例子，阵发性房颤间断发作数年，经常性的头晕，除了心电图再没有做过其他检查。只是一个无痛苦的心脏彩超就可以解决的问题，却拖延了这么久，甚至差一点拖延了生命。
（四）转诊的必要性
    遇到专科问题，我们没有十成的把握，就要积极转诊。如果我们看资料，查教科书，诸如此患者的超声结果，房间隔缺损直径2mm，是不需立即手术的，但是结合她的临床症状，结合已经出现了肺动脉高压的情况，安贞医院的专家只给她5年的生存预测，手术变得刻不容缓，时间就是生命。所以，该转诊时不能犹豫，因为这样我们还有随访，还有机会再学习。
（五）患者的支持、信任与爱
    患者特地来感谢我们不止一次，万分感慨自己的现在是幸运的。很快，她把我们这里改为她的医保定点医院，医患关系也从此建立，并且更加紧密。
    感悟：也许这就是社区卫生服务的特点，也许这就是全科医生的优势，也许是我们未来的工作模式，我因此作为社区医务人员而骄傲。