提高社区卫生服务中心病历质量措施的探讨

                                                                          ----张莹
【摘　要】　目的　通过规范社区卫生服务中心病历书写,提高医疗质量,保障医疗安全。方法　成立本社区卫生服务中心病历管理领导工作小组,按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》和北京市卫生局对病历书写的相关要求,制定本中心病历书写细则,并从环节入手,实行动态管理。结果　门诊病历、住院病历及家庭病床病历得到规范,环节质量、内涵质量均有较大提高,减少了医疗纠纷及医疗事故的发生。结论 制定社区卫生服务中心病历书写细则,实施动态管理,有利于提高医疗质量,减少医疗纠纷,保障医疗安全。
【关键词】　病历管理;医疗质量;医疗安全　
    我中心位于北京市朝阳区的望京区域,担负着近7万人口的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导的“六位一体”家庭病床3种病历。同样,在社区卫生服务中心中,病历也是临床医护人员对患者疾病诊治的全过程和全面的记录,记录了患者疾病的发生、发展、演变、治疗经过及其结果,同时也是在法律上进行判断时有力的书证,亦是举证倒置中医护人员进行自我保护最有力的证据,更是保险部门判断是否支付保险经费的重要依据,所以,关系到社区卫生中心的质量和日常运行,是医疗质量管理的重中之重。由于历史原因及长期书写形成的习惯,我中心各种病历书写质量一直不尽人意,一定程度上影响了医疗质量的提高,成为医疗安全的隐患。为进一步提高我中心的病历书写质量,保障医疗安全,近2年来,我中心不断强化对各种病历的管理,强调规范意识,结合社区卫生服务中心的实际情况,从环节质量管理入手,采取行之有效的措施,实行专职人员动态管理,使病历书写质量有了较大的提高。主要措施介绍如下。
1、严格遵守规范病历书写　　
     国家卫生部和北京市卫生局对各种病历的书写均有严格的规定和要求。为了更好地贯彻执行卫生部最近颁发的《病历书写基本规范》和北京市卫生局对病历书写的相关要求,我中心成立了病历质量管理领导和工作小组,职责主要是负责病历质量管理,定期对科室病历质量进行评估和小结,对不足之处及时提出改进措施,提出奖惩意见。我中心一些科室医生在实际工作中,尤其在门诊,由于门诊量逐年增加,工作量大,在书写病历时医生有时存在字迹潦草、内容过于简单等情况。针对这种现象,我中心在严格按照上级要求的情况下,制订了本中心的病历书写细则,使全院病历书写规范化和统一化。在格式和内容上对门诊病例、留观病例和家庭病床等均做了详细的规定,人手一册,并向每位医生公布了病历书写的评审标准,使医生知晓扣分标准,从而增加防范缺陷的自觉性。
2、实行动态管理,提高环节质量　
     曾有学者抽取1年的出院病历,发现有44.34%的缺陷因在出院后不能修改而无法修改。所以,病历终末质量管理并不能确保病历质量,要健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控。而且要把重心放在前两级,重点是在院病历的管理,也就是环节质量的管理是重中之重。尤其实行医保刷卡管理后,患者对门诊病历进行自行保管,医疗机构对门诊病历的质量管理和控制有了一定的困难。为了提高病历书写的环节质量,我院实行动态管理,抓好部分重点门诊病历和在院留观病历,在保护患者隐私的条件下,对重点门诊病历评估检查。检查内容主要包括书写是否规范,辅助检查和用药是否合理,是否符合规定等。每个月用一天工作日派专人下各卫生站对病历进行督查,督查内容包括各级医生是否在规定时限内完成病历书写,各种重要的操作和重要的病情是否告知,是否有患者或患者家属的签字认可等。对院外带药输液者的病历则要求及时书写,主要内容包括检查和治疗是否合理,是否签订院外带药输液合同,病情变化是否转向上级医院等。对病历书写中存在的缺陷,及时反馈到科室主任及有关责任者,使病历书写中的缺陷在比较早期得以纠正,消灭在萌芽状态。
    专人负责管理提高病历质量。我中心每个医生医疗书写水平不一,而且现在的工作量比较大,又加上同时要掌握门诊病历、留观病历和家庭病床3种不同内容和要求的病历书写标准,不但要写全内容,又要有相当高的内涵,如不进行培训和严格的管理,保证较高的病历质量确实有一定的难度。为了稳步提高和保证病历质量,中心病历质量管理工作小组专门安排了1位同志,专职对重点门诊病历和每份留观病历及部分家庭病床病历进行评估,对病历中存在的工作缺陷进行登记、分析,提供给中心领导和专门的职能部门进行处理,并经常与各站保持联系、评价优劣,针对存在的问题,与科室一起商讨改正方法,从而提高病历质量。
3 、注重在岗医务人员培训，提高内在质量　　
    提高各种病历质量,除检查、督促外,更重要的是提高临床医生的内在素质以及对提高病历质量重要性的认识,增强他们认真地、准确地、真实地书写病历的自觉性,因此,一定程度上年轻的医生是影响病历质量的主要群体,对这一主要群体一定要加强业务培训,从自觉遵守国家的法律和法规的高度,从医学工作者的严肃性和必须性的要求,使他们对书写病历的重要性有一定高度的认识,一定要正确认识到这是一个医护人员应该遵守的职业要求,决不能作为一种额外的负担,明确要求病历书写质量作为绩效考核的权重系数。由于强化了他们病历质量意识,使病历质量能平稳提高。病历是医疗过程的全面记录,是医院重要信息的集合,更是在处理医患纠纷时具有法律效应的依据,同时也是医院保证医疗质量的一个不可或缺的内容。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施及医疗保险制度的推广,病案的法律效应和证据、档案作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注,随之而生的病案质量在医疗质量管理中的地位、作用也显得尤为重要。社区卫生服务中心虽属基层卫生保健医疗机构,但并非一定是低水平服务,其医护人员的服务能力和服务意识应该达到比专科医生更高的水平,高质量的社区卫生服务不但可减少潜在的医疗事故隐患,也是社区卫生服务机构参与同专科医院竞争的生存之本。而实际上,目前的社区卫生服务的质量管理存在着诸多问题,需不断完善。病历质量管理是提高医疗质量的前提,是反映医疗质量的重要载体,是重要的法律文书。加强病历质量管理,提高病历质量,更是保障医疗安全的基础。
    几年来,通过上述措施,我中心病历质量有了很大的提高,患者对我中心的满意度也不断提高, 近年来，门诊量增加了几倍,投诉率大大下降,无医疗事故发生。总之,只要结合实际、措施得力、行之有效,就能够提高病历质量。当然我们对病历的管理还不是很完善,需要在以后工作中不断充实、完善。