社区卫生服务急救医疗风险防范

                                                                        ---- 徐秀艳  医疗科
    摘要：社区卫生服务机构抢救设备匮乏，科室配置不全，医护人员的急救知识匮乏，急救培训不到位，医疗急救水平低，社区医疗机构抵御风险的能力低，而群众对医疗急救的期望值又超过了其实际水平，导致社区卫生服务机构在目前的医疗和社会环境中面临着极大的急救医疗风险。发挥政府主导作用，建立完整的国家急救体系，完善相关政策、法规，加大财政投入，完善社区卫生服务功能，提高社区卫生服务机构的急救水平，增进医患沟通，化解医患矛盾，注重防范，能有效降低社区卫生服务的急救医疗风险。
    关键词：社区卫生服务；急救；风险防范
    随着我国经济的高速发展，人民生活水平的提高，糖尿病、高血压、冠心病、心脑血管病、突发急、危、重症和意外伤害事故患者的发生率连年攀升，社区作为守门人，第一现场的救治往往是由社区医护人员完成。但目前政府对社区卫生服务机构的投入严重不足，社区卫生服务机构的抢救设备匮乏，科室配置不全，医护人员的急救知识匮乏，医护人员缺乏系统的急救培训，往往不能在“急救白金10min”内迅速组建急救小组对患者实施及时、有效的现场急救。另一方面，随着社会的进步和人民生活水平的提高，群众对医疗急救的期望值超过了其实际水平，这    两者所产生的矛盾，必然导致我国社区卫生服务面临极大的急救医疗风险。
    1 、社区卫生服务的功能定位
    社区卫生服务是以社区为基础，以社区人群的卫生服务需求为导向，由社区卫生服务机构提供预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导“六位一体”的综合、经济、方便、可及的卫生服务。在社会高度文明的今天，生活节奏较快而人口老龄化的社会，威胁人民群众生命的突发急、危、重症和意外伤害事故发生率高。据流行病学调查显示：心脑血管疾病导致的猝死、意外伤害急救“黄金1h”内，头10min又是决定性的时刻，因此有学者提出了“急救白金10min”的新理念。急救的时效性要求是建立社区急救的出发点和归宿。脑组织在常温下缺血缺氧下只能耐受4min，在人工心肺复苏（CPR）下可延长到20min左右，心跳、呼吸停止后立即进行CPR可以延长脑组织功能恢复的时间窗；早期除颤，即5min以内的除颤可以提高患者的存活率；对于严重失血、窒息、气道梗组者在10min以内进行正确救治，可以成功挽救2/5患者的生命。但目前政府对社区卫生服务的投入严重不足，由于其功能定位、设施、设备、人员配置、技术力量的限制，社区卫生服务机构的急救水平普遍较差，不能在第一现场为危重患者提供及时、有效的急救帮助。供需矛盾突出，埋下医患纠纷的祸根。学习国外先进的经验，建立社区大众自救互救-社区医院急救-综合医院标准急救”的三级体系，也只有如此，才能形成一个完整的国家急救体系，才有可能形成以国家为整体的急救效能链，以改进我国的社区急救水平，与国际接轨。因此，必须在社区卫生服务机构的规划和功能定位上给予重新考虑，将社区卫生服务机构确定为国家急救体系的桥梁（向下网络社区居民，向上联结综合医院）。制定统一的社区卫生服务站（中心）人员配备标准和设备配备标准，规范社区医疗应急救援技术和标准。把医疗急救列入社区卫生服务机构的基本功能之一，不但要开展规范的医疗急救业务，还要负责培训社区居民掌握急救技术。
    2 、有效的沟通、病情告知。
    知情告知给社区医疗卫生服务提出了更高的要求《医疗事故处理体例》规定：在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其疑问，但是，应当避免对患者产生不利后果。在医疗急救时，由于情况紧急，医护人员为了抢救患者的生命，往往容易忽视患者及家属的知情权而导致医患纠纷的发生。因此，在抢救过程中，特别是在进行创伤性操作前，医护人员必须向清醒的患者及家属给予解释，告知其必要性、风险性及可能的后果，并征得同意后方可操作。
    目前的医疗环境有效地沟通非常的重要，明确的告知风险，当风险发生时才让其容易接受，这样发生医疗纠纷的可能才可以有效地降低。
    3、急诊应急演练、加强急救急救团队建设
    社区医院接诊危急重症的机会不是很多，加之条件的限制，一旦遇到风险可想而知，所以社区医疗机构必须时刻保持风险意识，加强平时的急诊应急演练，模拟急危重症现场，增强医护配合的现场抢救能力，有了完备的抢救团队，一旦风险来了，也不至手忙脚乱。首先完善的社区医疗院前急救的抢救流程，团队的人员构成，人员的分工明确，按规范的抢救流程进行操作。比如说抢救一位过敏性休克的患者，A医生采集病史，组织抢救，也就是总司令，下医嘱，交待病情，观察病情变化，B医生负责协助A医生，吸氧、心电监护、联系家属，拨打急救电话，准备抢救设备，使其处于可用状态，提可行性的建议等等，A护士负责执行医嘱，观察病情，B护士负责协助A护士。周而复始的演练，增强团队急救能力。
    提高急救质量就是防范医患纠纷，是降低社区卫生服务机构医疗风险的关键。配备足够的急救器材（除颤器械、便携式呼吸机、气管插管等在现场常规使用的急救器械）、并熟练的掌握仪器设备的使用。对社区卫生服务机构人员进行系统的急救培训，大大的降低抢救风险。
    4、医疗文书
    一旦发生医患纠纷，往往无以为证。医疗文书就是唯一证据，抢救记录是非常严肃的法律文件，一定要及时、规范、完整地记录，需要家属签字的文件必须及时请其签字，妥善保管。
    5、普及急诊急救知识
    社区医疗机构一项重要职能就是健康教育，社区卫生服务不但要传播健康科普知识，也要宣传急救知识，开展高危人群筛查，及早发现高危人群，有针对性地制定家庭急救预案。灾害发生后10min内得到政府、急救体系的救护是困难的，如果不能提高居民的自救意识和技术，就等于放弃”白金时间效价“。因此，“急救白金10min”不公是急救医学范畴的时间概念，更是社会范畴的时间概念。而目前，急救车往往不能保证在10min内到达事发现场，所以在专业人员未到达之前，“急救白金10min”的时效性不是急救人员所具有，而是由家属、社区居民、目击者拥有。这个时间段的时效性远大于其后的专业人员抢救。所以，建立社区大众的自救互救网是社区急救最重要的一级。广泛培训社区居民，高危家庭成员，志愿者，使其能识别疾病的先兆，正确判断生命体征，并能根据判断结果进行相应的急救处理（解除气道异物、CPR、止血、固定、搬运等）。国家公共事业从业者（如警察、司机、服务人员等）上岗前都应接受急救教育和培训。掌握急救知识和技能的居民越多，群众对医务工作的理解越多，急救成功能越高，社区急救风险越低。
    6、良好的转运系统。
    目前我国的急诊转运资源还很匮乏，有很多时候是不能及时的赶到急救现场，把急危重症患者转送到有有条件医治的医院。有印象最深的是我们我遇到的一例急性左心衰的患者，中午近12点发作，我们给了足够的院前急救，吸氧，利尿、强行、扩张血管、激素，第一时间拨打了急救电话，结果一个小时才有车，每次遇到交接班或吃饭点时是最难打救护车的，不能及时的转运病人，大大的加大了社区医疗机构的急诊风险，政府应该加大投入，增大增强急诊急救转运系统建设，可以大大的降低社区医院的医疗风险。
    7、政策法规
    现阶段，我国社区卫生服务从制度、法律、政策上都还存在问题，任何服务都是靠政策、法规作为大家遵守和执行的法律基础，社区卫生服务要得到健康发展，必须有相应政策、法规的支撑。法律、法规又要发先进的急救理念为指导，保障急救的必要性和合法性，要有足够的经费保障社区急救医疗体系的建立和正常运转。社区卫生服务在现实环境条件下，面临极大的急救医疗风险。只有发挥政府主导作用，建立完整的国家急救体系，完善相关政策、法规，加大财政投入，完善社区卫生服务功能，竭力满足人民群众医疗需求，同时开展规范化医疗急救培训，提高社区卫生服务机构的急救水平，强化医护人员法律意识，加强责任心，自觉应用法律知识保护患者和自身的合法权益，增进医患沟通，化解医患矛盾，从而有效降低急救医疗风险，促进社区卫生服务不断向前发展。