朱丹溪六郁杂病证治学说要点及临床经验

                                                                   ---- 郭丹丹  中医科
    朱丹溪是元著名医家，金元四大家之一，尤重相火为病，大倡“阳有余阴不足论”，治疗强调滋阴降火，被后世誉称为滋阴派的创始人，并擅长气、血、痰、郁等杂病的论治，朱丹溪的著作颇多，其对六郁杂病证治学论述，独具匠心，以善治杂病而著称，笔者考察《格致余论》和《丹溪心法》总结如下：
     1、病因病机：
    “郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也,此为传化失常,六郁之病见矣。”六郁血说源于《内经》。朱丹溪承《黄帝内经》之说创立了六郁学说，经后世不断完善，使其对治疗内科杂病，尤其是郁症具有重要指导意义。《格致余论》其中提出著名的“阳常有余，阴常不足”的论点。“阳常有余，阴常不足”是“气血痰瘀”辨证体系的理论基础，丹溪所有的学术思想都是在此理上建立起来的。他明确提出了郁病有六，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。丹溪认为人以气为本，气和则升降不失其度、出入不停其机。气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。
    六郁之因气郁,常因所愿不遂,或突受刺激,或贫窘所迫,或暴怒所伤,或悲哀所致,或思念太过所造成。湿郁,常因雨露风气侵袭,或坐卧湿地,或汗出湿衣所造成。血郁,常因七情内伤、郁结日久波及血分,或因跌扑外伤所造成。热郁,常因阴虚生内热,或者胃虚食冷物,抑遏阳气于而发热,六郁独不言风寒,是因为风寒常郁而化热,这也是热郁的重要病因。食郁,常因饮食不节,或过食肥甘厚味所造成。痰郁,常因脾虚等原因造成痰湿留滞而成。“六郁”又可相继而生,气郁可导致湿滞,湿滞日久可成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不消化。
     2、辨证论治：
    气郁者，胸胁痛。“左右者，阴阳之道路也”，故肝主阴血而属于左胁，脾主阳气而隶于右胁。左胁多由怒伤或瘀血而作痛，右胁多由痰积或气郁作痛。尽管如此，痰气也有流于左胁者，但多与血郁相兼而痛。血积也有伤于右胁者，但多由脾气衰所致。胸胁痛，脉沉涩；血郁者，四肢无力，能食便红。血郁则气道涩滞，四肢得不到气血的充分濡养，故常自觉疲乏无力。饮食尚可，郁血随便而出故便红，脉沉涩；痰郁者：动则喘。肺气不清，痰郁结成黏块，凝滞喉间，咯咳难出，多因火邪炎上，熏于上焦，肺气被郁，故其津液随气而升，被火邪熏蒸，日久则成郁结，非中焦脾胃虚弱所致之湿痰可比，治须开其郁，降其火，清润肺金而散凝结之痰，取效缓慢，且非半夏、茯苓等药所能治。寸口脉沉滑；火郁者，瞀闷，小便赤。热郁之病，其脏应心，心火移热于小肠故小便赤；热炎上焦则瞀闷。热在五行属火，火性炎上，怫逆不遂则郁。故凡瞀闷目赤，少气疮疡，口渴溲黄，卒暴僵仆，呕哕吐酸，瘛疭狂乱，都是热郁证或热极化火的表现。脉沉滑；湿郁者，周身走痛或关节痛，遇阴寒则发。郁滞不通故痛，湿为阴邪，故得温则痛减，得寒则加剧。脉沉细；食郁者嗳酸，腹饱不能食。饮食积滞化热故嗳酸，腹有饱胀感，食不能入，人迎脉平和，寸口脉繁盛。但六郁病机，实乃相互挟杂，并不是孤立存在的，可以单独为病，也可以相因而发病。概言之，六郁可单独为病，但往往相因为病并且可转化兼夹。以气郁、痰郁、血郁三者为要。总以气机升降失常为主要关键，多由气郁而影响其他。
     3、治法及选方用药：
    治六郁的代表方越鞠丸。丹溪认为六郁互为因果而气郁为先，常由气郁而导致其他诸郁。气郁是无形的变化，其他诸郁如血、痰、湿、食则均为有形之壅滞，有形之郁又可窒息气机，加重气郁。故丹溪治郁以调气机为主。首选方剂为朱丹溪的越鞠丸（香附、川芎、栀子、苍术、神曲），其方由五味药物组成：君以香附调气疏肝，善解气郁；臣以川芎辛温活血，善治血郁活；栀子善清肝热而解火，使气血郁开，肝胆热去，则胸胁痞闷，口苦诸证消；苍术芳香辛温，醒脾燥湿，振奋脾阳，使脾健湿去痰消；神曲消食和胃，健脾调中。诸药相伍，重在行气解郁，气郁解则湿、痰、食等诸郁自除。
    丹溪在临证治病中，并不是见“郁”便用，而是随证制宜，灵活加减，药治心治并举，别具一格。《丹溪心法，崩漏》）。治宜调冲任，益脾胃，补阴以泻阳，实得治法的要领。临证时可根据郁结情况，辨证治疗，灵活加减，以增强疗效。若以气郁为主的，如治乳腺增生，时常乳房胀痛，可酌加柴胡、郁金、路路通、川楝子、莪术等；肝胃不和者，加佛手、枳壳、檀香、陈皮、半夏等。血郁为主加桃仁、红花、丹参、丹皮等，如常加用血府逐瘀汤治疗头痛、胸痛、失眠等病。火郁为主，加黄芩、黄连、虎杖、大黄等，常加用大柴胡汤合金铃子散，治疗急性胆囊炎等。痰郁为主的，加半夏、郁金、瓜蒌、僵蚕、夏枯草、生牡蛎等，治疗瘰疬。湿郁为主的加苍术、茯苓、厚朴、薏仁、陈皮、半夏等，常加用平胃散、二陈汤加减，治疗急慢性胃炎等病。食郁为主的，加山楂、神曲、莱菔子、鸡内金等，常加用保和丸加减治疗慢性胃炎，消化不良等病。
    在《丹溪心法》所讨论的杂病中，认为因痰为病者超过半数。痰证论治病机关键：脾虚、气郁。治疗特点：健脾燥湿兼理气，“治痰先治气”代表方剂：二陈汤为主“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣……治痰之法，以顺气为先，分导次之。
     4、临床案例:
    刘某，女，45岁。2011年7月7日来诊。与家人生气后自觉胸膈痞闷，心前痛连及背部，心悸偶作，脘腹胀痛，饮食不消，二便正常。舌暗偏紫，苔白，脉弦滑。心电图示：ST改变。
    证属：气滞血瘀，痰阻心脉。
    处方：方以越鞠丸加减并进行心理疏导，治疗后诸证减轻。
    香附15g   川芎20g   苍术15g   神曲15g
    栀子15g   黄连5g    半夏15g   瓜蒌15g 
    薤白15g   元胡10g   郁金15g   葛根20g 
    赤芍20g   茯苓15g   生龙骨30g 甘草10g
    【1】李　清, 潘桂娟.朱丹溪“六郁”学说浅析【J】.中国中医基础医学杂志,2010,12(2)
    【2】朱丹溪.《丹溪心法》【M】.北京：中国医药科技出版社，2012.1
    【3】林上助.《《丹溪心法》治痰经验探析及临证举验》【J】.辽宁中医药大学学报，2012，14（8）
    【4】秦玉龙 尚力.《中医各家学说》【M】.北京：中国中医药出版社，2012.8
    【5】刘桂荣，隋广馨，王玉平．《丹溪心法》痰病观浅析［Ｊ］．山 东中医药大学学报，1977,21(5)