中医药治疗胃肠道腺瘤性多发息肉

                                                                         ---- 杨璐  中医科
    摘要：随着消化道内镜检查的普遍化，胃肠道多发息肉的检出率也日渐增多，但由于息肉数目过多，息肉大小形态，患者的耐受力低，存在复发可能等使患者放弃了内镜下治疗，选择内科药物治疗，而中医药的治疗也发挥了它的独特作用。
    关键词：中医药；胃肠道腺瘤性多发息肉；温胆汤
    胃息肉（gastric polyp）是指胃黏膜局限性良性隆起病变。主要指由胃黏膜上皮和（或）间质成分增生所引起的息肉状病变，胃息肉以增生性息肉为主，腺瘤性息肉少见,但与息肉癌变关系密切；临床表现缺乏特异性,主要表现为上腹疼痛、返酸、腹胀等。肠息肉（intestinalpolyp）泛指直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变。临床表现为，便血、排便习惯的改变、大便形状异常。
    胃肠道息肉的分型有根据组织分类，以及根据息肉数目、所处位置、大小等来分类的，根据这些分类能反映息肉的良恶性的可能性，其中大多数人认为胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，是胃肠道癌前病变，而胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关， 息肉越大，数目越多，病理类型中腺瘤绒毛成分越多，基底越广癌变率较高，直肠息肉癌变率较高。
    目前胃肠息肉的西医治疗常用方法有内镜下电凝摘除息肉、 药液注射、 激光、 微波、 冷冻、 射频等方法,其中以内镜下高频电凝息肉摘除术最为常见,但易出现出血或穿孔等并发症, 对于无蒂型、 平坦型、 凹陷型等类型息肉风险更高,且不能解决术后仍易复发的问题。其中结肠息肉以腺瘤性息肉最为常见, 该病易发生癌变,其术后复发率高达20%~ 40% , 因此, 防止其术后复发对预防结肠癌的癌前病变具有重要意义【 】。
    中医对“息肉”一词的认识, 最早见于《黄帝内经》，其《灵枢·水胀》中曾曰：“肠覃如何？歧伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”指出了息肉的生成与气机阻滞，气滞血瘀有关。说文解字对“息”的解释为寄肉也，指出 “息 ”是多余、 盈出之意。可以认为现代医学所指胃肠道息肉脱不出古语中的息肉的范畴。较多的医学著作中把现代医学的息肉以瘤来论述。《释名》“瘤，留也。血留聚所生瘤肿也。”瘤，又名瘤赘，瘤病，属瘤病类概念。指由流涎浊气凝结，气血癖滞，停留于皮肉之中，或脏隙等处，所生成的赘瘤物，其状如核李、石榴，质地多圆滑，边界清楚，认为是一类良性疾病。《灵枢·刺节真邪》有筋瘤、肠瘤、昔瘤等名，认为昔瘤的病因病机是“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居”所致。隋代巢元方著《诸病源候论·瘤候》中指出:“瘤者，皮肉中忽肿起，初如李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言留结不散，谓之瘤。” 宋代陈言《三因极一病证方论》对瘤进行了分类:“瘤则有六:骨瘤、脂瘤、肉瘤、气瘤、血瘤、脓瘤。”宋朝《圣济总录·瘦瘤门》说:“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”《外科正宗》对体表各种瘤病有较全面地论述。由以上前人的认识可将息肉的病机大概总结为：气滞、痰凝、血瘀。中医药对本病的报道很少。胃息肉归属于中医学的“胃脘痛”、“痞满”，若有出血则属“血证”范畴；肠息肉归属于中医学的“肠癖”、“肠覃”、“泄泻”、“便血”等病证范畴。
    在跟师临床学习期间，所见老师接诊胃肠道腺瘤性多发息肉多例，治疗效果显著，现介绍一较为典型、完整的病例，具体如下：患者支某，男，50岁，于2011年12月主因腹泻5年，加重1月前来就诊。现症：腹泻3~4次/日，大便不成形，有脓，伴有腹胀，时有隐痛，胃脘部胀满不适，饭后明显，纳尚可，口干渴喜热饮，但不多饮。舌淡红，苔白腻，脉弦细。患者皮肤黏膜不存在黑色素斑-胃肠多发息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征-PJS）的色素沉着现象，无胃肠道息肉的家族病史。在外院行胃镜、结肠镜检，示：胃肠道多发息肉。病理回报为：腺瘤样改变，伴轻度不典型增生。便常规+潜血试验：（-）。患者考虑胃肠道均有息肉，且息肉数目过多，放弃内镜治疗，前来我院就诊。
    中医诊断：泄泻
    证候诊断：痰湿中阻证
    治疗以温胆汤加减，具体用药如下：
    半夏10g    陈皮10g    甘草6g       竹茹10g
    茯苓20g    枳壳10g    炒薏米30g    白扁豆10g
    山药30g    莲子10g    鸡内金10g    炒麦芽30g
    皂刺6g     穿山甲5g   厚朴10g      败酱草20g
    水煎服，日一剂，早晚空腹温服，共十四剂
    二诊：患者诉症状有好转，胃脘胀满不适感好转，食欲较前好转，晨起口干苦，予原方加：天花粉15g，煎服法同前。嘱半月后前来复诊。
    三诊：服药后患者胃脘及腹部胀满不适症状基本消失，大便2次/日，不成形，未见脓液，患者述下肢乏力，近日咳嗽，吐痰，量多色白，舌淡苔白厚，脉沉。原方加：
    苍术10g    橘络10g    桑白皮10g    瓜蒌皮10g
    鸡血藤15g  牛膝10g   （煎服法同前）
    随后复诊中加：石斛20g   生黄芪10g   山萸肉10g ，予以进一步巩固治疗。因患者诉消化道症状均已消失，但仍偶感乏力，腰膝酸软，坚持治疗三个月后停药，嘱变化随诊。
    2012年3月于外院复查胃镜、结肠镜均未发现息肉。
    分析：患者中年，脾胃功能逐渐减弱，平素饮食不节，更致脾胃受损，功能失常，出现腹泻，腹泻日久损及脾肾之阳气。脾之运化失司则出现：腹泻，便质稀软，脘腹胀满不适且饭后明显；脾失升清降浊之功，津液不升则口干渴；脾阳不足不能运化水湿致水湿内停而渴不欲饮；水湿阻滞气机，故脘腹胀满，苔白腻。胃之腐熟受纳及通降之功受损，胃脘胀满，食后更甚。肾阳虚表现怕凉，腰膝酸软，乏力。老师在临床灵活运用温胆汤治疗痰湿盛所致的各种脾胃系疾病，该例患者的治疗上选择温胆汤理气化痰和胃，以炒薏米、白扁豆、莲子、山药健脾止泻，以皂刺、穿山甲化坚破癥，以炒麦芽、内金消食开胃，厚朴和枳壳增加理气除胀的作用，并能行燥湿之功。复诊中加入祛痰药物从上、中两焦入手，加快了体内痰湿的祛除，最后加入补肝肾强筋骨、健脾益气之药，既防止了过早补益所致的恋邪及碍胃，又能补益久泻所亏之正气。
    参考文献：
    饶振芳,陈斌, 刘文清. 中药预防多发性腺瘤性结肠息肉再复发 110 例[ J] . 中医杂志, 2002, 43( 2) : 131 -131.