益气活血祛痰法治疗冠心病心绞痛病例分析与讨论

                                                                           ---- 马远  医疗科
    随着我国经济的发展，人均寿命的延长，社会老龄化趋势和人们生活方式的改变，冠心病心绞痛的发病率和病死率呈上升趋势，门诊冠心病心绞痛病人越来越多，西医在治疗冠心病心绞痛方面发展迅速，疗效确切。但有部分病人在口服西药及冠脉介入治疗后心绞痛症状仍有发作，严重影响生活质量。在西药常规药物治疗的基础上，加用中医药治疗，能获得较好的临床疗效。现将本人临床中西医结合治疗冠心病心绞痛病例做简单介绍：
    病例一
    宋XX，女，62岁，2015年7月8日初诊；
    主诉：反复胸闷2月
    病史：患者冠心病病史，5年前因胸痛于安贞医院行冠脉造影并行冠脉介入治疗，术后恢复良好，规律服药，间断胸闷，但症状较轻。近2月来患者胸闷较前加重，活动后尤甚，伴后背发沉，汗出，无胸痛，无放射痛，症状持续约10分钟，口服硝酸甘油后症状可缓解，就诊于安贞医院，行冠脉CT提示：左前降支轻度狭窄，左回旋支轻度狭窄，右冠状动脉轻-中度狭窄，建议患者维持药物治疗，患者服药后仍间断胸闷，于我院取药期间，本人建议联合中药治疗。
    主症：患者胸膺部不适，后背沉重，形体偏胖，面色晦暗，口唇紫暗，乏力懒言，喜叹息，双手发凉，夜间汗出，纳少，夜寐差，大便偏粘。舌质暗，边有齿痕，舌下络脉迂曲，苔白，脉滑。
    证机概要：心气不足，痰湿内阻，气滞血瘀
    治则：益气活血化痰
    方药：柴胡5g    当归10g    桃仁10g    红花10g    赤芍15g    川芎10g
          炙甘草5g  川牛膝10g  茯神20g    瓜蒌15g    薤白5g    太子参10g
          丹参20g   木香5g     夜交藤20g  炒枣仁15g
          7付   水煎服   日一付
    2015年7月15日复诊：患者胸闷不适较前明显缓解，后背沉重范围较前缩小，乏力症状较前缓解，夜寐差较前改善，余症状同前，患者近两日兼有腹胀，食后尤甚。舌质暗，边有齿痕，苔白，脉滑。在前方基础上加砂仁3g 七付。
    2015年7月22日复诊：患者胸膺部不适较前大减，后背沉重感消失，基本无乏力症状，夜寐差较前明显改善，汗出减少，大便可。舌脉同前，效不更方，前方继续口服七付，胸闷症状消失。
    后患者出国，未继续服用中药。3月后随访患者胸闷症状未发。
    病例二：
    罗XX，女，51岁，2015年7月1日初诊
    主诉：反复心前区不适2周
    病史：患者2周前生气后出现心前区不适，压榨感，汗出，无胸痛，无放射痛，就诊于我院，行心电图、心脏彩超、动态心电图、心肌酶检查未见明显异常，后至中日医院行冠脉CT检查提示冠脉轻度狭窄，给予患者药物治疗。口服药物治疗后，患者仍间断胸闷发作，严重时伴咽部堵塞感，症状持续约20分钟，后经同事推荐至我处联合中药治疗。
    主症：患者间断胸膺部不适，伴咽部堵塞感，形体偏胖，乏力气短，喜叹息，纳食不香，食后腹胀，夜寐差，大便偏稀。舌质暗，边有齿痕，苔白，脉沉细。
    证机概要：心肾不足，痰湿内阻，气滞血瘀
    治则：益气补肾，活血化痰
    方药：柴胡5g     当归10g    桃仁5g    红花5g    赤芍15g    川芎10g
          炙甘草10g  怀牛膝15g  茯神20g   炒枣仁15g 丹参20g    太子参10g
          炒白术15g  法半夏10g  陈皮5g    首乌藤30g 佛手10g    香橼10g
          7付，水煎服，日一剂
    2015年7月6日复诊：患者胸膺部不适较前好转，咽部堵塞感减轻，纳食不香、夜寐差改善，服药后自觉咽部偏干，舌质暗，边有齿痕，苔白，脉沉细。前方基础上黄芩5g，7付。
    2015年7月13日复诊：患者胸闷不适、咽部堵塞感基本消失，纳寐可，大便正常。守上方，服药一月后停中药。3个月后随访患者基本无胸闷发作。
    讨论
    本文所载两则病例，西医诊断明确，患者均按照冠心病二级预防规律服药，定期检查，各项指标均达标。但心绞痛症状时有发作。联合中药治疗后，患者症状改善明显，临床疗效确切。
    冠心病心绞痛在中医属于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”的范畴。总属本虚标实之证，气虚为本，血瘀痰阻为标。气虚血瘀痰阻是病因病机关键，益气活血祛痰法是冠心病的基本治则之一。《金匮要略》正式创建化痰温通方瓜蒌薤白白酒汤类6方，为从痰论治胸痹心痛奠定了基础。唐宋时期从痰论治的方剂甚丰，如《干金方》立“前胡汤”治“胸中逆气，心痛彻背”，方中以前胡、半夏、生姜化痰，配桂心温通，人参扶正。《太平圣惠方》中“胸痹疼痛，痰逆心膈不利方”，既有瓜蒌薤白半夏汤方意，又加入生姜、枳实，增强温化痰浊之力。进入明清两代，治疗上除进一步强调从痰论治外，还主张分辨虚实和伍以化瘀。清代王清任认为“突然胸痛为胸中血府血瘀”发作，提出著名的血府逐瘀汤。近二十多年来，邓铁涛教授强调以心脾相关理论作指导，运用调脾护心、补气除痰，活血化瘀法治疗冠心病，认为痰是瘀的初级阶段；瘀是痰的进一步发展，治瘀可益气行血，治疗上以化痰法联合益气活血化瘀法。
    现代研究表明：益气活血祛痰法可以通过调节血脂紊乱和改善血液流变性、抗脂质过氧化损伤、保护血管内皮细胞功能、降低炎性反应、抗血小板聚集、抑制或延缓心肌细胞凋亡等作用，达到抗动脉粥样硬化形成和缓解冠脉痉挛，保护缺血心肌，从而预防和延缓冠心病心绞痛的发生。
    现代药理研究证实，党参、黄芪能提高机体的抗应激能力，增强机体对疾病的抵抗力和耐受性，从而有利于冠心病的恢复与治疗[1]。川芎能阻滞细胞外Ca2+内流，缓解血管平滑肌痉挛，具有增加冠脉血流量，促进微循环，改善侧枝循环，抗血小板凝集，改善心肌供血，降低血压，预防动脉硬化等作用。丹参、红花还可增强吞噬细胞清除坏死组织的作用，加速组织修复，促进心肌细胞再生。所有这些作用对保证心脏正常生理功能是非常有益的。活血祛瘀药物有明显改变血液流交性及抗血栓作用，丹参、赤芍等可以降低血细胞比容，降低全血和血浆黏度，使红细胞电泳速度加快，当归、川芎成分阿魏酸提高红细胞的变形能力。邓铁涛研制的胸痹心泰胶囊具有益气补虚、除痰活血之特点，对冠心病临床疗效总有效率达86.7％[2]。
    参考文献：
    [1]宋崇顺.从防治冠心病心绞痛探讨补气药在益气活血治则中的地位[J].辽宁中医杂志,1987；20(5)：42—44.
    [2]丁有钦等.胸痹心泰胶囊治疗胸痹的临床研究[J].新中医，1997；29(3)：13.