方便、廉价、服务水平高

                                        ——《关于深化医药卫生体制改革的意见》学习心得
                                                                                   ---- 田红梅
    1978年，时任卫生部部长钱信忠提出“以经济办法改革医疗体制”。1985年进入医改元年。1992年，在“建设靠国家，吃饭靠自己”的指导下深化医疗改革。2000年，宿迁医改，开始了公立医院的出售。2005年，世界卫生组织对中国医改进行评定，认为其在保证人民享有同等卫生条件上是失败的。2006年，我国开始进行了新医改的探求。2008年10月14日，历时两年余的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）开始向社会公开征求意见。作为医生，我们有必要学习其中精神，了解其中内容，体会卫生体制的变化。本人经过近日的学习，将心得体会记录如下。
    《征求意见稿》共6个部分，分24方面对医改方案进行介绍，总计14000余字。大致可以将其总结为：“一个目标、四大体系、八项支撑，近期五改”。
    一个目标，即以建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为总体目标，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。并且提出了“突出顶层设计”：“坚持公共医疗卫生公益性这条主线，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，建立有中国特色的医药卫生体制。”在这个目标的指导下，也为我们社区的卫生工作提出了总体的目标与要求。我们社区医生的工作目标应该是“方便、廉价、服务水平高”。以此配合医改总目标的实现。
    四大体系，即建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。四大体系中，与我们医生联系最为密切的便是医疗服务体系与药品供应保障体系。在对于医疗卫生体系的具体描述中，我们可以看到“国家将坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。”这是医疗服务体系的构成部分。对于社区医疗则提出：“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。这无疑是我们社区医生的利好消息。
    “整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络”。“充分发挥包括民族医药在内的中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关，在医疗卫生机构中大力推广中医药适宜技术。创造良好的政策环境，扶持中医药发展，促进中医药继承和创新”。以上两点，对于社区医院的中医师既是挑战也是机遇。
    近年来，我国社区卫生服务网络已经有了长足的发展，截至2007年底，全国共建立社区卫生服务机构2.6万余个。2007年全国社区卫生服务中心（站）诊疗人次达到2.26亿人次。面对着国家的卫生体制改革和自身情况，我们还有许多工作要做。
    对于药品供应保障体系，是这次医改的焦点问题。要实行医药分开，彻底废除“以药养医”，药品供应保障体系的建立将是重点。目前的方案是：“国家将规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物”。我们社区医院的用药将受到明显限制。
    “完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入，严格药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药产业优化升级和技术进步，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立覆盖面广、体系健全、便民惠农的农村药品供应网和监督网。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。完善药品储备制度。规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测，建立药品安全预警机制和应急处置机制”。
    这也是目前争议最多的地方，在《征求意见稿》出台的第二天。全国各省市近50位医药行业协会会长、秘书长就聚在一起对此展开了激烈讨论。“只看到加强了医院的垄断地位，没有对体制性问题给出根本性的解决思路”，“政府直接干预药品生产流通的做法，背离了市场经济规律”。这样的说法纷纷见诸报端。　　
　　目前，我国80%的药由医院“开出”，新医改意味着重构医药利益链条。这使得6千家药品生产企业、1万家医疗器械生产企业、1万多家药品流通企业、34万家零售企业不得不紧张。在通读新医改方案后，医药界明晰看到“行政干预药品流通市场”的思路，并对此产生了担忧和质疑非常正常。然而具体措施的出台，大家拭目以待。是否新医改真的破坏市场经济的主导，尚需时间的检验。
　　八项支撑，即建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统，建立健全医药卫生法律制度。对于支撑的具体实行方案细节，在本次征求意见稿中没有提及，但我们仍能够看出的是四大体系相辅相成，构成了我国的基本医疗卫生制度；八项支撑配套建设，保障四大体系有效规范运转；“四大体系、八项支撑”涵盖了医药卫生体制改革的方方面面，必须协调推进。
    近期五改，一是加快推进基本医疗保障制度的建设，实现全面覆盖，逐步提高筹资和保障水平，是老百姓“看得起病”的基本保障；二是建立国家基本药物制度，实现群众基本用药的可及、安全和有效，是老百姓 “吃药少花钱”的制度保证；三是健全基层医疗卫生服务体系，实现网络的全覆盖，转变运行机制，提高服务水平和质量，是老百姓“看病方便和少花钱”的体系保障；四是促进基本公共卫生服务均等化，健全体系和完善经费保障体系，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，是老百姓“少得病”的体系保证。五是推进公立医院改革试点，强化医院管理，优化服务流程，规范诊疗行为，提高医疗服务水平，方便群众就医。
　　实施上述改革后，将使公共卫生服务基本普及，基本医疗保障制度全面覆盖，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民特别是基层群众就医费用负担明显减轻，群众反映的“看病难”和“看病贵”问题得到明显缓解。
    以上便是我对《征求意见稿》的学习总结与体会。由于这是一份纲领性文件，尚缺少许多细节的描述，本人也有许多问题没有能够的解决。如１０月１５日上午，在国家发改委网站上了解到，截止到当日上午11时，对于新医改方案，已经有2100多条建议和意见，有部分网友直言这份医改方案内容有些笼统和空泛，缺乏细节和具体方案。著名主持人白岩松在中央电视台的《新闻1+1》节目中也表示：“新医改方案需配一个‘说明书’”。然而同日发改委社会司卫生处任伟处长即表示确实如此，但这是“非常正常”的现象。他称：“作为医疗改革的纲领性文件，看不懂并不构成问题，随着医改方案的相关配套文件出台，老百姓可以从切身利益的变化中理解这次医疗改革给他们带来的实惠”。这也将令我们对新医改充满了渴望。未来尚不能预测，对于我们社区医师的要求却是肯定的：“方便、廉价、服务水平高”。