医疗诚信的传统解读和现代剖析

                                                                       ----  徐秀艳
［摘要］  诚信作为医疗道德和医学伦理的核心，经几千年中国传统文化的层层濡染而形成的深刻外延和丰富内涵深深地影响着医疗诚信的主体。由于医疗卫生改革带来医疗诚信嬗变期的诸多新特点的要求，本文透过传统文化的辐射，从医生诚信、医院诚信、医药诚信三个方面探讨了现实背景下医疗诚信的新内涵外延，以期对医疗诚信观进行传统文化溯源和现实意义解读。
［关键词］  医疗诚信；内涵外延；传统解读；现代剖析
    “大医精诚”这句几千年来中国医家的铭训，体现了华夏医道中诚信与医术并重的亘古真理。然而，由于市场机制的引入，医疗体制的改变，如今的医疗诚信，正处在一个历史嬗变时期，医疗业工作者已不能像千百年前虔诚遵循孔子“医乃仁术”的儒家思想一样，根据内心的伦理和心境毫不费力地做出为大多数人普遍接受和认可的道德选择和价值判断。医疗业的现状使功利性和道义性标准都有其合理性，使得医疗业从业人员陷入道德选择的迷惘和价值取向的紊乱。医疗、药品行业的诚信问题日益凸显，在社会经济生活的各个层面显示出了惊人的破坏性。近年来，医疗、药品行业各类频频震撼全国的危害患者、消费者生命安全和经济利益的事件、案件，将医疗业的诚信问题推到了风口浪尖，患者与医生、医院和药品厂商之间的信任空前脆弱。种种现状都将全面审视医疗诚信内涵外延、整合医疗诚信体系的探索赋予了紧迫性和重要性的双重特征，诚信这一关键词在以人为本的思潮下作为患者维护生命安全的保障，无疑是当前构筑医药经济文化的核心。
    诚信作为医疗道德和医学伦理的核心，经几千年中国传统文化的层层濡染，早已形成其深刻的外延和丰富的内涵，深深烙印在医药人甚至大众的文化骨髓中，其影响是挥之不去的。而社会主义市场经济体制下医疗卫生体制的改革，又撼动着传统医疗诚信的内涵，冲击着医疗诚信的外延。在此背景下，医生、医院、医药企业  这三大医疗诚信的主体被赋予了新的特点，面临新的信用、要求和挑战。因此，追溯传统文化，综观现实背景，对医疗诚信的内涵外延进行全面的解读与剖析，可为系统地整合与解决当前医疗诚信缺失现状服务，以期为改善医疗诚信现状尽绵薄之力。
     1  医疗诚信内涵外延之传统文化溯源
    “医儒同道”这一我国古代医学的重要特点，使得医疗道德体系与我国博大精深的传统文化一脉相承，医疗诚信作为医疗道德的重要组成部分，无疑深受传统文化的濡染，有着浓郁的传统文化色彩和鲜明的传统价值要求。
     1.1  传统医疗诚信观之“知与不知”  儒家“医乃仁术”的思想对医疗诚信内涵方面的解释体现在“知之为知之，不知为不知”（《为政》），要求医生以人的生命为重。其诚信是以患者“无伤”为原则下的诚信。现今医生因不明病因让患者做套餐检查，滥用抗生素；部分医院为敛财号称能根治红斑狼疮、牛皮癣等疑难杂症恰是不知以为知的表现。如果不能谦虚谨慎，实事求是，如果坚持一己之见，甚至固步自封自吹自擂包治百病，这样就会不可避免地贻误病机，使可治之症转化为危笃，甚至转化为不可治之症。
     1.2  传统医疗诚信观之“大医与小我”  孙思邈的《论大医精诚》中认为“大医”治病，必“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”；对待病人要“一心赴救，无作功夫行迹之心”［3］。可见孙思邈提倡的医疗诚信，是通过医者的自我牺牲、一心奉献为前提实现的，医圣的诚信观在千百年来被长久奉为圣言而为我国传统医疗诚信经典内涵的代表。而建国后至改革开放前这一时期，党在这一传统医德的信条下构建起的医疗卫生体系曾取得了巨大的成就，人尽皆知的“白求恩精神”也是这一传统医疗诚信观的表现。
    1.3  传统医疗诚信观之“义与利”  传统医疗诚信是重义轻利的诚信，以收取报酬为耻。三国的董奉不仅不收取报酬，还自己栽杏换粮以赈济患者；唐代孙思邈谓：“所以医人不得恃己所长，专心经略财务”，决不可“啬术以自贵，挟技以邀财”；北宋庞安时对“病人持金帛来谢”而坚辞不受，其人“轻财如粪土，耐事如慈母而有常”，亲自为病人熬粥煎药，躬身护理。明代李时珍“千里救药于门，立活不取值”［4］，皆以信义为本，而拒收回报，坚守清贫，这就与市场经济体系下的价值观相悖，尤其于医生是高收入职业的现代观点剧烈冲突。
    追溯医疗诚信内涵的传统文化渊源，可以发现受阶级性和时代条件的制约，有些对医生的要求过于苛刻，难以实现，但不能淹没的是闪烁其中的瑰丽医学的医学道德的光辉，但从伦理及心理的角度看，也是具有很多值得沿用的合理内核的。
    2  医疗诚信内涵外延之现代剖析
    医疗诚信按照诚信的主体可大致分为三类：医生诚信、医院诚信、医药诚信。在社会主义市场经济的大背景下，由于医疗卫生体制改革的深化，医疗卫生事业由原来的纯福利性质向半福利半经营性质过渡，公费医疗与劳保医疗制度为医疗保险所取代，药品商、医疗器械商的利益渗入和医疗费用的不断上涨，使得医疗诚信正面临现代意义的内涵和外延的转变。
     2.1  医生诚信的内涵外延 
    诚信是一个具有双重指向性的道德范畴，由于医患关系的特殊性，通常仅强调主体即应具有的内在品德和行为规范，保证医疗质量作为医生诚信的最根本信用标准，是医生诚信的首要内涵。围绕这一内涵，医生诚信的基本伦理要求如下。
     2.1.1  平等待患，保证医疗服务公平性 
    由于中国传统诚信观具有封闭性和狭隘性，重视人的等级。诚信作用范围局限于熟人社会，因此不同权势和经济地位享受不同的医疗服务，看病找熟人等常见现象使本应单纯的医患关系复杂化庸俗化，因此，在现代医疗条件下，平等对待每个病人，严禁滥用职业特权成为医生诚信内涵的根本。
     2.1.2  耐心说明，增强医疗信息透明度 
    由于医患关系是建立在典型的信息非对称条件下的［5］，即当事一方因为信息获取上的阻滞性原因而无法清楚地把握信息中的全部内容，从而不能真实地把握问题的全部情况；而另外一方可能因为各种原因能够全面地拥有信息，从而可能真实地把握问题的全部状况。患者不知道自己生了什么病，不知道诊断依据，不知道应该做什么检查，不知道用什么药最好，不知道痊愈的标准，而这些医生都是知道的。因此在这种信息非对称条件下恪守诚信理念是非常重要的，如果医生利用信息优势欺骗患者就会产生严重失衡，因此医生应于患者进行充分的沟通，真实地把情况告诉患者。
    2.1.3  慎独守诺，维护患者的医疗隐私权 
    保守医疗秘密是医生必备的职业素养，是医患诚信合作的重要条件，其在法律层面上是保护公民隐私权的要求，在伦理层面上是医患诚信的重要体现。儒家医德的核心是“爱人、行善、慎独”［6］六字中的“慎独”即强调了保守医疗秘密的重要性，，我国卫生部也在颁布的《医务人员医德规范和实施办法》中规定了医疗保密的内容。
   2.1.4  以诚相待，尊重患者知情同意权 
    知情同意（informed consent）是指为病人提供其做出医疗决定所必需的足够信息。并在此基础上由病人做出承诺。这一要求使医生从医学家长主义的窠臼中走出来，在医疗活动中“以病人为中心”，不仅要做自己认为对病人最有利的事，而且要考虑病人的优先权和选择权，体现了医患之间以诚相待的核心。
    2.2  医院诚信的内涵外延 
    医院作为给广大医疗患者提供医疗服务的窗口行业，是和社会接触最广泛、最具开放性的机构。因此医院作为诚信主体肩负着巨大的社会责任，医院诚信的内涵特征是在信息非对称的条件下的，以契约为基础的、完全考虑患者利益的诚信。
    2.2.1  医院诚信以信息非对称为客观条件 
   前文中所述的医生和患者之间存在信息非对称一样，医院与患者间同样是信息非对称的。患者不知道挂号契约的内涵中，究竟医院有哪些责任和义务，而这些信息都是包含在医院主体的规范和条例中的。因此，医院诚信要求院方必须与患者进行有效的信息沟通，告诉患者为什么要做这样那样的检查，告诉患者选择门诊或住院治疗的原因及必要性，告诉患者如何回避医疗风险等，由患者自主地进行选择，如此才能实现信息非对称条件下的医院诚信。
     2.2.2  医院诚信以契约为基础 
    挂号后，医院就与病人形成了有别于一般商务合同的特殊契约关系，包括医院提供硬件设施和医疗技术水平、综合服务能力；公开、合理的收费标准和行为；认真履行救死扶伤、保护人民健康的职责等。在这种不对称契约关系下，医院没有选择权，必须承担自动界定的契约责任和义务。医院诚信以这种契约为基础，诚信行为既是规章、法律的要求，又是道德的自律，医院诚信要求更高层次地认识医院与患者之间的契约关系。
    2.2.3  医院诚信以完全考虑患者利益为指标 
    由于患者的经济利益和医院的经济利益在一定条件下是相冲突的，对于市场经济条件下的经营主体医院而言，必须做出适当舍弃自身利益而最大化患者利益的道德选择，需要完全从患者的利益出发才符合真正的医院诚信，这是诚信道德的较高境界。
     3  医药诚信的内涵外延
    医药诚信中，中西药都必须满足的内涵特征有客观说明药物疗效，辨证论治和细化服务。具体说来，包括药械产销诚信和药械质量诚信两大类。药械产销的诚信和市场诚信密切相关，涉及到药械价格的诚信，避免使患者支付额外费用如回扣等打乱市场健康秩序的现象。药械质量诚信又分药品质量诚信和器械质量诚信，主要体现在中药材质量的诚信问题上，中药材由于其原材料特殊性而使其质量诚信问题尤为突出。