浅谈社区卫生服务的能力建设

                                                                          ----   付典海
    目前，社区卫生服务机构大致有以下几类：（1）由知名医院（如三甲医院）抽调部分医务人员在外设立的社区卫生服务机构，这一类理论上因其医院的知名度和工作人员的技术力量，很容易被社区居民接受，但因观念等原因信任度也往往打折扣。（2）二甲医院或工矿职工医院整体转型，这一类从硬件到人员配置、技术力量都具有较强的竞争力，只是在公共卫生这一块相对较差，短期内将公共卫生这块做起来，很快就会取得老百姓的信任。（3）由乡镇卫生院转型，这一类比例较大，他们的公共卫生工作历史悠久，相对扎实，但由于长期处于基层，基本医疗技术无法与前两类比，老百姓在医疗方面的信任度相对较差。（4）民营医院增挂，这一类机构是近几年兴起的，主要以盈利为目的，即使开展公共卫生工作，也是将此类工作作为宣传自身的一种载体。因此，老百姓对这类的信任度最低。这一类由于政策扶持力度低，未来发展有不确定性。
    无论哪一种类型的社区卫生服务机构，都在接受统一的行业管理，都在朝统一的社区卫生服务的方向发展。随着社会的发展，社区的需求，只有不断加强自身的能力建设，才能在未来的社区卫生服务中立于不败之地。
    一、政府主导、政策导向是社区卫生服务的能力建设的基础
    2006年6月，国务院出台了关于发展城市社区卫生服务的指导意见，相关部委出台了配套文件。社区卫生服务工作是政府为老百姓办实事的一种举措，是解决“看病贵、看病难”的一种有效途径。因此，政府主导、政府举办、政策支撑是解决社区卫生服务良性发展的关键。
    北京市政府近两年也进一步加大对城镇社区卫生服务的政策支持和扶持力度。并制定了一系列政策。
    （1）按照城镇出行15分钟之内可及社区卫生服务的标准，到2008年，政府已投入大量资金对社区卫生服务中心和社区卫生服务站进行规划和标准化建设。
    （2）对政府举办的社区卫生服务机构试行收支两条线管理。目前，在部分社区卫生服务机构正试行这种作法。同时，对312种（923个品规）社区常用药品实行零差率销售。
    （3）在培育人才方面实行“四个一”。一是下来一批。要求公立大医院中级以上职称有关专业的医生每人每年下社区服务15天，并作为晋升的必要条件。二是返聘一批。返聘专业适宜、业务水平较高、身体状况较好、愿意到社区发挥余热的退休医生到社区服务。三是培养一批。全市已建立社区卫生各类岗位人员培养目标、培训大纲、培训教材和教学计划，组建培训网络、培训基地和数百人的师资队伍。四是引进一批。招聘医学院校毕业生到社区工作。
    （4）建立对口支援和双向转诊制度。全市已确定93家二级以上医院支援社区卫生服务，其中三级医院占54%。建立双向转诊制度，加强高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病的双向转诊。
    （5）加大对社区卫生服务机构的经费投入。建立社区公共卫生服务由政府购买,基本医疗服务由医疗保险和个人支付,医疗救助由政府和相关部门予以补助的多渠道、多层次的社区卫生服务筹资和投入机制。从2008年起,按照每服务人口每年不低于20元的标准安排公共卫生资金。有利体现社区卫生服务的公益性。
    （6）加强对社区卫生服务的监督管理。通过每月一次的质量控制考核以及每年一度的绩效考核机制，进一步建立健全社区卫生服务技术操作规程、工作制度和监督管理制度、考核办法及标准,加大对社区卫生服务机构目标责任制考核和动态管理。也通过对社区卫生服务的质量考核、服务评价,增强社区卫生服务机构的竞争意识、服务意识,不断提高医疗水平、服务质量和居民满意度。
    （7）发挥中医药在社区卫生服务中的优势与作用。通过中医示范区等举措，加快社区中医药服务能力建设,合理配备中医药服务设施和中医药专业技术人员。大力推广中医适宜技术,充分发挥中医药的特色和优势,开展中医药预防、保健、康复计划生育指导等服务以及常见病、多发病的诊疗服务。
　  （8）发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理有关规定,进一步把符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点范围,将符合规定的基本用药、诊疗项目、服务项目等纳入基本医疗支付范围。进一步引导参保人员到社区卫生服务机构诊治常见病、多发病和慢性病。
    二、社区医疗机构通过加强自身能力建设，满足社区日益发展的需求
    （1）建立健全自身的行之有效的考评机制。如处方考核、门诊考核、技能操作考核，急诊急救操作考核等，通过考评机制，并与新酬挂钩，可以建立竞争机制，提高员工积极性，提高工作效率。
    （2） 强化公共卫生服务功能。突出社区卫生服务机构的公共卫生服务功能,不断提高应对突发公共卫生事件的能力。以社区、家庭和居民为服务对象,及时掌握社区人群健康状况和影响健康的主要危险因素,有计划地实施预防保健服务。并积极开展常见病、慢性非传染性疾病、传染病防治、妇女儿童保健、老年保健、社区康复、精神卫生、健康教育与健康促进、计划生育技术指导和残疾人康复等服务。
　　（3） 拓展卫生服务功能。在落实基本医疗和公共卫生服务功能的基础上,社区卫生机构要根据社区居民需求,提供不同层次的专科保健服务如：口腔、眼科等和家庭护理、临终关怀等延伸服务。结合街道残联、妇联开展的“慈善医疗卡”、“医疗救助卡”“助医卡”等，积极开展惠民医疗卫生服务,对低保家庭等符合条件的居民实行费用减免政策。
    （4）加强社区服务团队的建设　
    三、加快人才培养，是社区卫生服务能力建设的重要保障
    社区卫生服务机构工作人员绝大多数以前从事的是专科诊疗项目，社区卫生工作要求社区大夫必须从单一的生物模式转向生物-心理-社会医学模式，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向的服务模式，促使医护人员提高服务效率和服务质量。所以必须及时转变观念，才能适应未来社区卫生服务的要求。
   （1）通过专家进社区等举措，有计划地安排大医院专家或中高级技术人员定期到社区卫生服务机构出诊、举办讲座和进行技术指导。根据社区需要,组织社区的医生、护士组织相关病例讨论和学术讲座。建立与上级医院的双向合作关系,不断提高社区卫生服务机构人员的业务技术和服务水平
   （2）建立全科医学培训制度。积极开展了岗位练兵培训、急诊急救培训、社区护士技能培训等。有计划地安排社区卫生服务机构新招聘的医学院校毕业生到大中型医院和预防保健机构进行规范化培训。立足在职继续教育和岗位培训,培养一支能够掌握社区基本医疗、预防保健、康复指导、慢性病防治、健康教育和计划生育技术等“六位一体”的全科医学队伍。根据继续教育的要求，积极开展院内业务学习和培训制度，通过大家轮流讲课，也锻炼自己的口才，使社区卫生服务团队的综合能力得到进一步提高。
   （3）通过培训能够掌握社区常见病、多发病的诊疗常规，具备鉴别急、危、重症病人的能力。
   （4）通过培训了解并掌握慢性非传染性疾病尤其四大慢性病的诊疗常规及转诊指标；
   （5）通过培训，能够提供满意服务，并提倡感动服务的意识，让居民享受到满意的服务。　
    四、望京社区卫生服务中心通过不断强化能力建设，不断赢得居民的信任
望京社区是北京近几年新开发建设的社区，辖区面积10.36平方公里，19个社区居委会。常住和流动人口19.5万人。望京社区卫生服务中心位于望京地区，于2001年2月正式挂牌。承担着望京社区10余万居民的医疗卫生服务工作。中心建筑面积：1860平方米。员工共126人，包括卫生技术人员106人。其中执业医师34人、注册护士31人；高级职称1人、中级职称22人。执业医护中，全科医师20人、社区护士16人。目前本科以上51人，学历占48%，其中博士1人、硕士3人、本科护士8人，通过不断优化人才结构，强化能力建设。
    中心已开展的项目：全科诊室（内、外、妇、儿）、中医、口腔科，急救室、B超室、化验室、放射科，以及计划生育手术室、综合病房。开展门诊、急诊、院前急救，计划生育技术指导与计划生育手术、预防保健、慢性病管理、健康教育等社区医疗卫生服务。
    中心自成立以来，始终以患者为中心，坚持“精益求精的服务，无微不至的关怀”的服务宗旨，“自立自强、稳步发展、诚信经营、回报社会”的经营理念，依法经营，注重社会效益，以健康促进为中心、以社区居民需求为导向、以基本医疗为保障，为社区居民提供优质、方便、快捷的医疗卫生服务。中心始终把能力建设放在首要地位。
    为了提高医务人员的技术水平和服务能力，几年来，中心不断加强业务培训工作，从每周一次的业务学习，每周一次的病例讨论，每周两次的护士专项业务培训。有的学习是在下班后举行，有好多员工牺牲自己的业余时间，积极参加学习。在引进高学历中医人才后，通过院内讲座，大力宣传中医适宜技术，除中医大夫外，也使更多西医大夫掌握适宜中医理念和技术。中心的卫技人员通过各科组织每季度一次的闭卷考试，考试结果纳入绩效考核。中心每半年一次在院/科两级进行绩效考核，员工个人总结活动。除院内培训外，近几年共有名30余名医护人员到三级医院进修学习；13名医生和7名护士参加全科医师和社区护士培训（其中11名全科医师和5名社区护士取证），6名管理人员参加社区管理干部培训。通过不断的强化培训、学习。员工的业务能力不断加强，赢得周围居民的信任。中心的综合实力得到提升。近三年来，中心年门诊量以两位数的速度递增，2008年达到9万人次。日门诊量达到400人次，日输液量90-100人次，日门诊额5-6万元。在卫生局组织的质量控制考核中，居民满意度位居前列。年终绩效考核在同行业中也名列前茅。