全麻术后早期患者的观察与护理

                                                                 ----王燕燕
    由于受麻醉、手术、原有基础疾病等多种因素的影响，全麻术后恢复早期是患者情况多变的高危时期，加强这一阶段的观察与护理，可以减少麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率。因此，全麻术后的早期护理尤为重要。
    1.观察生命体征
    全麻术后如患者出现呼吸异常（呼吸<10/min或>30/min，呼吸幅度减小）一定要及时处理，以免危及生命。引起呼吸异常的原因及护理措施如下。
    1.1  舌后坠  全麻后患者容易发生舌后坠阻塞喉咽部，这是常见的呼吸道梗阻的原因，常发生于拔除气管插管后麻醉药、肌松药的残留使肌力尚未恢复者；老年人口咽部组织松弛；肥胖者颈部短。表现为不完全呼吸道梗阻，此时可见呼吸时发出强弱不等的鼾声，有时带有哨音，而SPO2呈进行性下降。出现舌后坠时将患者头后仰，肩下垫软枕或双手托起下颌角，亦可用舌钳拉出舌体，改善通气功能，并给予持续面罩吸氧，必要时放置口咽通气管。
    1.2  喉痉挛  浅麻醉情况下，因分泌物、血液或操作刺激声门，引起喉痉挛，导致声门间歇性关闭，出现吸气或呼气时气道不完全梗阻。发生喉痉挛时用面罩持续高压吸氧（5-6L/分），镇静，减少口咽部刺激，减少吸痰次数，必要时可用解痉药或环甲膜穿刺。
    1.3  误吸  拔除气管插管前口咽部分泌物清理不及时或不彻底，导致分泌物反流入呼吸道、拔管时患者躁动、吸痰时刺激或搬动患者导致呕吐也可发生误吸。发生误吸时要安置患者侧卧位，头偏向一侧，用负压吸引器清理呼吸道分泌物，每次吸引时间不超过15s，并给予翻身叩背，以利于分泌物排出，同时，嘱患者深呼吸以防止或减轻肺不张，清除吸入性麻醉药，加快清醒过程，提高SPO2。
    1.4  喉水肿  由于反复插管等原因可造成喉水肿，首先要调整患者头部的位置，避免气道扭曲受压，吸入湿化的氧气，必要时用0.5mg肾上腺素加4ml生理盐水稀释后雾化吸入，可使局部黏膜血管收缩，如情况没有好转，则应考虑重新插管。
    1.5  分泌物阻塞  因为麻醉药残留意识未完全清醒，呼吸道保护性反射尚未完全恢复。发生分泌物阻塞时，患者呼吸困难，血氧饱和度急剧下降，观察患者面色紫绀。给予快速吸痰，症状缓解后吸氧。
    1.6  通气不足  常因为疼痛、包扎过紧、过度肥胖引起。给予面罩吸氧，严密观察呼吸频率、幅度及呼吸方式，监测脉搏，血氧饱和度变化。如疼痛明显无低氧血症，报告医生给予镇痛剂，病情许可患者半坐卧位，以促进肺扩张，增加肺通气量，减轻术后疼痛，改善呼吸运动。
    2.避免烦躁
    烦躁也是全麻术后常见的并发症。各种刺激是诱发和加重躁动的最常见原因，切口疼痛92.44％，管道刺激65.77％，尿管刺激11.11％。如护理不当可出现患者自行拔出引流管、气管导管、留置针，撕脱切口敷料，发生切口裂开、坠床等，严重的危及生命。引起烦躁的原因及对策：
    2.1  切口疼痛  苏醒期切口疼痛是全麻术后烦躁的常见原因[9]，特别是在术毕未清醒或未完全清醒的患者使用较大剂量的纳洛酮类药物后，因较大剂量的纳洛酮可使体内镇痛药的作用完全消失，而立即引起切口疼痛以及快速清醒导致患者烦躁。术中可放置镇痛泵，持续给镇痛药，使疼痛降至最低；也可在术后给予止痛药，一般给予肌注杜冷丁50mg，肌注给药作用时间长且对呼吸影响小，给药后注意观察患者的生命体征，多数患者给药后进入深睡眠状态，可能会出现舌后坠。
    2.2  导尿管对膀胱及尿道的刺激  是男性患者术后烦躁的常见原因。全麻手术患者一般情况下均于手术晨行尿管置入术，患者的尿道有丰富的痛觉神经末梢，术后患者对留置尿管所引起的下腹部不适、尿道疼痛、尿急等不能接受，产生无意识的反射性对抗，甚至将尿管自行拔出。尤其是前列腺肥大、尿道异常的患者，术前反复多次插入，致尿道黏膜损伤，术后患者烦躁更明显。所以在留置尿管时要选用合适的型号，动作轻柔、操作规范，注意勿损伤尿道和膀胱，充分润滑；导管放置的深浅要合适，过深时注水水囊下沉，尿管可直接刺激膀胱三角区黏膜，过浅时水囊卡在尿道内口，而膀胱三角区及尿道内口黏膜有丰富的神经分布，引起疼痛。
    2.3  药物作用  由于麻醉药物的作用，患者麻醉恢复期，意识尚未完全恢复，而疼痛感觉已恢复，患者不能自主控制自己的行为，表现为烦躁。东莨菪碱和阿托品可导致中枢抗胆碱综合症，表现为谵妄、思维混乱、烦躁不安等，吸入性麻醉药可增强这种作用。
    2.4  呼吸、循环功能不全  全麻术后意识恢复后，由于肌松剂的作用，呼吸功能尚未完全恢复，患者有胸闷、窒息感，从而导致烦躁不安。保持呼吸、循环稳定至关重要，要严密观察患者的呼吸幅度、频率、听诊双肺呼吸音，监测SPO2，有轻度呼吸抑制者，给予持续氧气吸入，严重者再次气管内插管。
    2.5  管道刺激  术后患者意识初步恢复，不能耐受气管插管、胃肠引流管等，患者表现为极度烦躁，如肢体挣扎乱动，双手欲拔管，恶心、咳嗽等。此时评估患者意识，完全清醒后可通知麻醉师拔管，如未完全恢复，患者烦躁，可派专人守护，必要时使用约束带，防止意外发生。另外要及时观察患者四肢血运、皮肤温度、静脉注射部位等情况，确保皮肤无受压损伤。
    3.减少恶心呕吐
    出现恶心呕吐，可延长患者滞留时间和出院时间，同时导致一系列并发症，如脱水、电解质紊乱、伤口裂开、误吸、窒息等并发症[17]，增加患者痛苦和经济负担，降低手术质量。
    3.1  呕吐的原因分析及防治措施
    3.1.1  患者因素：术后恶心呕吐（PONV）与患者的年龄、性别、手术、麻醉等有关[18]。小儿PONV的发生率是成人的2倍，女性呕吐率比男性高2倍。
    3.1.2  手术部位：头颈部手术呕吐率为25%，腹部手术呕吐发生率70%，子宫切除65%-77%，耳鼻喉科手术47%。
    3.1.3  麻醉因素：麻醉期间麻醉药物直接作用于呕吐中枢，以及麻醉期间采用面罩给氧致使气体进入肠腔，使肠管扩张、胀气，气管插管的刺激使局部粘膜组织损伤、水肿等因素均可引起恶心呕吐。
    3.1.4  手术因素：由于麻醉药物蓄积作用，手术时间越长，越容易发生恶心、呕吐。
    3.2  预防及护理
    首先要了解患者病情，对容易出现手术后恶心呕吐的患者，更要严密观察和仔细评估，尤其是手术后的几个小时内，个别呕吐可持续48小时。因此要做好有效的心理疏导工作，出现异常现象及时报告医生处理。护士要从预防入手，首先要备齐各种抢救物品及吸引器；其次，对术后未清醒的患者，注意保持头一侧，发生恶心呕吐要快速清除呕吐物，彻底清洁口腔，如发生误吸，立即行气管内吸引，以免发生窒息或吸入性肺炎。生命体症平稳后，抬高床头15-30°，已清醒的术后患者，在短时间内不要活动、饮水或饮食，如出现恶心不适，可嘱患者张口深呼吸，减轻紧张恐惧心理。除做好心理护理外，到目前为止，术后恶心呕吐的主要治疗措施是应用止吐药物。在患者苏醒后5分钟内静推恩丹司琼0.1mg/kg进行预防，对已出现呕吐的可追加剂量。同时恩丹司琼有轻度的镇痛效果，镇吐效果比较显著。
    综上所述，全麻术后早期要密切观察患者的呼吸情况、烦躁情绪、恶心呕吐程度，对症处理，护理得当，会有效的避免与手术有关的一系列并发症，提高患者的治疗质量。