温经汤加味治疗更年期综合征60例疗效观察

                                                                                 ---- 杨恩权
    摘要：目的：观察温经汤加味治疗更年期综合征的临床疗效；方法：以温经汤为基础方随证加减治疗60例患者临床观察；结果：治愈21例，占35%，好转36例，占60%，未愈3例，占5%，总有效率95%。结论：温经汤加味治疗更年期综合征临床疗效显著。
    关键词 ：更年期综合征      温经汤     治疗60例
更年期综合征又称围绝经期综合征，中医称“断经前后诸证”。是妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢重、皮肤蚁行感、情志不宁等症状的总称。这些症状往往三三两两出现，轻重不一，参差出现，持续时间长短不一，短者数月，长者迁延数年，甚者影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。是妇科常见病，多发病，西医治疗效果不满意。笔者在望京医院实习期间，有幸拜王泽民为指导老师，王老师出生于中医世家, 业医30载,精研经典,谙熟各家学说,并将之融汇贯通,擅治内科杂病。随师临证，深感其辨证细腻准确，用方灵活精当，师古而不泥古。如他娴熟运用经方温经汤治疗更年期综合征，体现了中医“治病求本”的原则,有异曲同工之妙,现总结如下。
    １.临床资料
    1.1一般资料：本组病例60人，均来自门诊患者,女性,年龄45-55岁，平均年龄48.5岁；病程一年以内者23例，1-2年内者21例，两年以上者16例；已绝经者20例，未绝经者40例。
    1.2病例选择标准：依据《中医妇科学》有关章节诊断标准如下：a.月经周期的改变：月经紊乱，或量多、血崩，或量少、推迟，稀发，闭经。b.血管收缩症状：烘热汗出，眩晕，心悸等。c.精神神经症状：情绪易于激动，抑郁，忧愁，失眠，甚或情志异常。均经必要理化检查，排除有关器质性病变。
    ２.治疗方法
    针对本病病因及临床症候，治以调理气血，平衡阴阳，方拟《金匮要略》温经汤为基础方，药物组成：吴茱萸9g当归6g芍药6g川芎6g人参6g桂枝6g阿胶6g丹皮6g生姜6g甘草6g半夏6g麦冬9g；随证加减，伴烦躁易怒加锻龙骨，锻牡蛎，钩藤，伴失眠多梦加夜交藤，炒枣仁，合欢皮，伴子宫肌瘤加三棱，莪术，伴心烦加丹皮，白薇，伴腰酸乏力加川断，桑寄生。水煎服，每日一剂，分两次温服，两周为一疗程。同时给予心理安慰，治疗期间停服其他治疗更年期药物，其他慢性病药物继服。
    ３.疗效观察
    3.1疗效评定标准：依据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》中绝经前后诸证的疗效标准：治愈：烘热汗出，情志异常等症状消除；好转：诸症减轻；未愈：诸症未变化。
    3.2治疗结果：治愈21例，占35%，好转36例，占60%，未愈3例，占5%，总有效率95%。
    ４.典型病例
    付某某,女,49岁,工人,据诉潮热汗出,烦躁易怒,夜间梦多,胸闷气短,心悸自汗一年余,纳差,二便正常.对生活失去信心,有轻生念头。曾在多家大医院服中药和西药（具体药物不详）治疗6个月余,症情未见明显好转,经友人介绍于2006年9月13日来诊。症见:表情淡漠,面色无华,四肢不温,舌体瘦小、质暗红,苔薄白,脉象沉细、尺部尤甚,绝经两年。经查无器质性病变。拟诊更年期综合征,辨证为肝肾阴虚,冲任虚寒，淤血阻滞。温经汤加减: 吴茱萸9g，当归6g，芍药6g，川芎6g，人参6g，桂枝6g，阿胶6g，丹皮6g，生姜6g，甘草6g，半夏6g，麦冬9g，锻龙骨20g，锻牡蛎20g，钩藤10g，夜交藤30g，炒枣仁30g，合欢皮20g，白薇10g，水煎服，每日一剂，分两次温服，两周为一疗程。同时给予心理安慰，上方服7剂后, 潮热汗出,烦躁易怒,夜间梦多,胸闷气短,心悸自汗均好转,食亦增加,原方续进7剂。三诊: 潮热汗出,烦躁易怒,夜间梦多,胸闷气短,心悸自汗均大减,腰酸，乏力，表情自然，言语增多，面色红润，舌体小质淡红,脉转沉缓。易方: 吴茱萸9g，当归6g，芍药6g，川芎6g，人参6g，桂枝6g，阿胶6g，丹皮6g，生姜6g，甘草6g，半夏6g，麦冬9g，生地20g，山药20g，茯苓10g，夜交藤20g，枸杞子30g，杜仲10g，牛膝10g，水煎服，每日一剂，分两次温服，。四诊:上方服7剂后,前症均平复，家人送锦旗一面以谢恩师。归脾汤加减善后:炙黄芪30 g,归身、白术、佛手各10 g,朱茯神、炒枣仁、巴戟天、仙茅各15g,党参20g,砂仁6g。嘱服10剂,并嘱注意寒暖,家属多陪护患者，尽量避免情志刺激,且须加强营养,促其康复。半年后随访,诸症均除,现已体健如常，已恢复工作。
    按:本例更年期综合征,以肝肾阴虚,冲任虚寒，瘀血阻滞为主要病机,肝藏血，主疏泄，性喜条达；人体的自然盛衰过程又肾气所主，肾气为五脏六腑之本，也是维持阴阳之本。患者年近半百，肝肾亏虚，肝阴不足，冲任虚寒，脏腑功能紊乱，厥阴经气失宣，故见潮热汗出,烦躁易怒,夜间梦多,胸闷气短,心悸自汗一年余,纳差,二便正常.对生活失去信心,有轻生念头。服用本方，治以温经散寒，祛瘀养血，兼清虚热，再加补益肝肾，服药两个疗程后，脏腑气血充盛，冲任二脉调和，诸症皆消。脾胃为后天之本，为气血生化之源，妇女将届断经之时，天癸竭止，阴阳气血逆乱，表现错综复杂的病理反应，但脾胃为后天之本，只要脾胃之气健壮则脏腑气血充盛，冲任二脉调和，故加用归脾汤健脾养血，补肝肾之不足，使脏腑气血充盛，才能阴平阳秘。
    ５.体会
    温经汤加味治疗更年期综合征患者60例，临床观察结果：治愈21例，占35%，好转36例，占60%，未愈3例，占5%，总有效率95%。以上结果表明：温经汤加味治疗更年期综合征临床疗效显著，值得临床推广。
    更年期综合征是女性从生殖期向非生殖期的过度时期，由于卵巢功能减退，雌激素水平低下而发生的抑郁、焦虑、易激惹、疑病及伴植物神经功能紊乱等一组症候群，属祖国医学的“断经前后诸证”范畴。《素问-上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚……故形坏而无子。”说明女子经断之年，肾气渐亏，天癸将竭，冲任脉虚，精血不足，生殖机能逐渐衰退以致丧失，脏腑功能亦逐渐衰退，使阴阳失去平衡而致病。故见月经周期的改变：月经紊乱，或量多、血崩，或量少、推迟，稀发，闭经。血管收缩症状：烘热汗出，眩晕，心悸等。精神神经症状：情绪易于激动，抑郁，忧愁，失眠，甚或情志异常等。虽症状繁多，但纠起因均不离肾气渐亏，天癸将竭，脏腑功能逐渐衰退，阴阳失去平衡。“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发” 《景岳全书》，人体的自然盛衰过程又肾气所主，肾气为五脏六腑之本，也是维持阴阳之本；肝藏血，主疏泄，性喜条达，肝之精血充盛，才能气血平和，《灵枢天年》指出“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”；女子以肝为先天，历经经、孕、胎、产等累伤肝血，使肝气失养，而致肝阴亏虚，肝阴不足，冲任脉虚，脏腑功能紊乱，厥阴经气失宣。脾胃为后天之本，为气血生化之源，妇女将届断经之时，天癸竭止，阴阳气血逆乱，表现错综复杂的病理反应，但脾胃为后天之本，只要脾胃之气健壮则脏腑气血充盛，冲任二脉调和，诸症皆消。故中医治疗，不但治其表，缓解症状；亦治其本，延缓衰老，因为其顺其自然规律。西医认为更年期综合征是卵巢功能减退，雌激素水平低下，治疗以补充雌激素为主，治其标，往往副作用较多，因为其违背自然规律。
    温经汤出自张仲景《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》∶“问曰:妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，淤血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”“亦主夫人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”温经汤原方:吴茱萸三两,当归二两,川芎二两,芍药二两,桂枝二两,阿胶二两,生姜二两,牡丹(去心)二两,甘草二两,半夏半升,麦门冬一升(去心).上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服.原方论述妇人冲任虚寒夹有瘀血而致崩漏的证治.下利,注家认为当是“下血”,妇人五十左右,气血已衰，冲任不充,经水当止,今下血数十日不止，属崩漏.从唇口干燥判断,系内有瘀血，乃重申《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇对瘀血的诊断。 瘀血留着不去，故见少腹里急，服满，可能还有刺痛,或有块拒按等症。冲任本虚，再加下血，阴气一伤再伤，阴虚生内热，故见暮则发热，手掌烦热。温经汤温养气血,兼以消瘀。方中吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒,通利血脉；阿胶、当归、川芎、丹皮活血祛瘀，养血调经；麦冬养阴润燥而清虚热；人参、甘草、半夏补中益气，降逆和胃。诸药共奏温补冲任，养血祛瘀，扶正祛邪之功，使瘀血去而新血生，虚热消而诸症除。
    文中指明治“妇人”之疾，故后世多用于治疗月经不调、痛经、崩漏等妇科疾病。然女子一生以肝为先，以血为本,肝气易郁，郁则气滞，气滞可致血瘀，故女子易出现气滞血瘀之证，表现为急躁易怒，月经有血块等。肝郁易化火，在年轻时因火力尚旺，贪凉饮冷，或经期冷水淋浴，冒雨涉水，带经游泳或半产受寒等，使寒气渐渐凝聚于少腹胞宫而不觉，终致诸证杂生。本方证以冲任虚寒为本,瘀血内停为标，故治疗重点不在攻瘀而在温养。“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。故方中用吴茱萸散下焦寒邪，桂枝、当归、川芎养血通脉而化瘀；阿胶、芍药、麦冬养血滋阴；人参、生姜、半夏、甘草益气和胃。全方温经散寒与养血化瘀并用，使血得温而行，血行则瘀消,诸证可愈。冲任二脉，同起于胞中。胞宫属肾所主，冲脉与肾经并行，与阳明脉相通，能调节十二经脉的气血，“冲为血海”；任主胞胎，任脉在小腹部与足三阴经相会，能调节全身阴经，为“阴脉之海”。人体下焦受寒，冲任首受其寒，冲为血海，寒伤冲脉,，则血海不能按时满盈，因而经期后延，可见小腹冷痛，经色晦暗。《素问•骨空论》言“任脉为病，女子带下瘕聚。冲脉为病,逆气里急”。因此,当冲任虚而受寒后,寒凝于下，同时寒气随经脉上逆，亦可出现在上的一系列病症：上逆于胃，则胃失和降，出现呃逆、疼痛等症，上逆于肺，影响肺之肃降，肺气不降，出现咳嗽，上逆于头部，则出现头痛等。因此，临证时治以温经散寒，冲任二脉得温，在下瘀血得散，血行通畅，以平上逆之经气，随在上各不同症状而加减用药，诸症得以缓解。徐彬《金匮要略论注》卷22：“药用温经汤者，其证因半产之虚而积冷气结，血乃瘀而不去。故以归、芍、芎调血，吴茱萸、桂枝以温其血分之气而行其瘀。肺为气主，麦冬、阿胶补其本。土以统血，参、甘以补其虚，丹皮以去标热。然下利已久，脾气有伤，故以姜、半正脾气。名曰温经汤，治其本也。惟温经，故凡血分虚寒而不调者，皆主之。”从古人的论述当中可以看出：古人用温经汤多治疗月经病、崩漏、妇人半产后的瘀血腹痛、久不受孕等病，医理明确，多收良效。在现代的临床报道中，今人多效用古法治疗月经不调、痛经、功能性子宫出血、久不受孕等疾病疗效颇佳。笔者老师用温经汤治疗更年期综合征颇有新意，妇人在更年期过程中，症状百出，但均不离肝肾亏虚、冲任二脉失调、脏腑功能紊乱、,阴阳气血逆乱。.王老师正是抓住其根本，平衡阴阳、调整脏腑、补益肝肾、调和冲任，方见阴平阳秘,脏腑调和，诸症皆消之奇效。
    ６.结论
    温经汤治疗更年期综合征不单给我们治疗妇科病提供一个新的手段，同时也给我们临床提供一个好的思路。大家熟知中医的精华是整体观念和辨证论治，可在临床中有多少人能真正驾驭这一哲学方法。本次临床观察可见一斑。《内经》的精华在阴阳平衡，是用哲学给我们讲医理．《伤寒》的精华在观其脉证、随症治之，是用智慧在教给我们方法。与当今社会提倡的实事求是精神、创造和谐社会同出一辄。笔者认为治病关键在于思路，疾病的发生发展是有规律的，我们的治疗也不能违背这个规律，只能沿着这个规律去引导、改变它。身心合病，先治其心，后治其身。更年期综合征的心理治疗也是不容忽视的，但不属于本章讨论范围，单从药物治疗而言，温经汤治疗更年期综合征的疗效是肯定的，值得临床推广。
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