在社区卫生服务中推进康复治疗的几点构想

                                                                            ---- 季景站 宋雪冬
    社区卫生服务以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，除了解决社区主要医疗卫生问题、满足基本卫生服务需求以外，还肩负着疾病预防、伤病康复、健康教育等增强居民健康理念、提高身体素质、改善生活质量的重要责任。
    在当今的医疗环境下，大型医院为缩短平均住院日，床位周转快，很多患者术后恢复及功能锻炼倚重社区卫生站，此外，一些慢性病，如脑卒中患者，希望逐渐走出后遗症的阴影，老年人希望延年益寿，患者对康复治疗的需求越来越多。如何才能最大程度上满足患者的需求，更好的服务患者，并且获得良好的经济效益呢? 总结去年的工作经验，提出一些想法。
    首先看社会经济效益问题。康复治疗是一门促进伤、患者和残疾人身心功能康复的新的治疗学科，目的是使人们能够尽可能地恢复日常生活、学习能力，减轻痛苦，改善生活质量。在20世纪下半叶及21世纪初，康复治疗技术这门新兴的技术专业显示了强劲的发展势头和成长的活力，反映了医疗和康复市场对这门新的专业有着广泛、深厚的社会基础，文献报道：我国需要康复治疗的残疾人有3600万人，41万脑瘫患者、600万脑卒中患者和1600万精神患者也有康复需求，全国1.2亿老人中50%有康复需求，可见康复治疗的市场之广阔。既往在社区站接收康复锻炼的患者以脑卒中患者为主，使得人们有一些理解误区，认为行动不便、肢体障碍的人才需要接受康复治疗。其实康复治疗的领域十分宽广。从慢性疾病来看，除了已经得到广泛证实脑卒中患者康复锻炼起到良好效果以外，像糖尿病、COPD、精神分裂症、类风湿性关节炎、幼儿脑瘫、肩周炎、强直性脊柱炎在国外及国内一些康复治疗开展的早的社区都收到了满意的治疗效果，甚至一些通过手术无法治疗的复合型多关节运动障碍疾病，在社区卫生连续及便捷的服务治疗中改观明显。随着治疗项目的扩增，治疗效果经患者的宣传，会有更多的患者走进社区卫生站，良性循环必定带来好的经济效益。崔立军（1）等统计分析了49例脑卒中患者接受社区三级康复治疗的卫生经济学评价，通过成本效果分析，发现不但收到良好的社会效益，而且降低患者总的治疗成本，提高了卫生站的经济效益。所以，通过开展康复治疗，可以满足病人需求，同时扩大卫生服务的影响，获得良好的社会经济效益。
    第二点谈谈目前康复治疗难以推进的“瓶颈”问题。任何一个项目想得到发展，除了具有可行性外，人、财、物一样不能少。人力资源分两方面，一是上层领导，二是康复技术人员。中国的社区康复较发达国家远远落后，我国平均10万人中才有0.4个康复治疗师，挪威每10万人中配备147位，是我国的367倍。上层领导重视不够，对社区康复投入少，是限制其发展的重要原因。康复治疗需要专业的康复技师，而目前我们社区站的构成以全科医师及中医师为主，人才匮乏使得有大好前景的康复治疗制肘不前。资金投入不足，无法购买专业器械，聘请不到专业人员，也没有足够的场地。这样看来似乎真的卡在瓶颈中无法前进了，如何在现有的条件中最大限度的利用资源，推进康复治疗的发展呢？
    第三点谈谈解决方法。首先增加宣传力度，要让相关社会团体支持社区康复发展。比如说最贴近身边的居委会、街道民政部门、残联、妇联、卫生部门等机构，替我们争取上层领导的重视。其次联系相关的慈善基金会，通过社会募捐获得一些基金及设备。关于专业技术人员的培训，早期可以聘请大医院康复科的医生来社区讲座、带教，培训社区的全科医师，并且排出社区医生进修学习。条件允许情况下聘用专业康复技师是十分必要的。场地不足的社区站，可以临时征用居委会的活动中心。
    以上泛泛地谈了一些我对康复治疗的前景的看法。但是俗话说一口吃不成个胖子。在目前医疗资源短缺、人才匮乏而患者需求日益增加的情况下，怎样利用身边现有的的医疗条件开展并尽可能的推动康复治疗呢。从目前社区疾病分布情况，我们可以构建一些简单的疾病康复治疗模式。比如脑卒中患者的三级康复治疗模式，并不需要大规模的非常特殊的器械及设备。患者出院后立即与社区建立关联，社区医生除定期进行心理卫生的宣教外, 要对患者进行心理康复治疗，观察脑血管病患者的生活态度，配合治疗的状况和情绪状态进行适当的心理疏导，提高患者的依从性。然后进行机能训练，也就是被动的运动训练。可以给予患者中医按摩、针灸以及理疗，指导患者进行简单的床上运动、坐起锻炼、站立训练、迈步练习、上下台阶练习,日常生活动作锻炼和言语训练，这些都是我们现有的医疗资源可以完成的。再比如慢性阻塞性肺疾病(COPD)，除了通过宣教改善患者不良生活习惯以外，初期可以每天固定时间集中患者，一起做做呼吸操训练及监督患者循序渐进的做四肢运动来提高运动耐量，在患者养成习惯后减少集中次数，让患者在家中完成锻炼，但要每周评估患者的康复效果，并给患者制定努力目标（2）。现如今，随着女性分娩年龄提高及社会生活压力增加，产后抑郁症发病率逐年提高，临床常表现为悲观、抑郁、沮丧更甚有自杀倾向，严重影响产妇的身体健康、婴幼儿的发育及家庭生活质量。从国内外文献报道的治疗经验中看到，社区卫生服务的关怀康复治疗在产后抑郁症的治疗上由见成效。我们可以学习成功的经验，首先对患者进行监护管理，建立康复档案，定期巡诊，观察病情变化，监督患者服药；第二对患者进行心理疏导，宣传围产保健及新生儿护理知识，减轻患者的焦虑紧张情绪；第三对患者进行按摩治疗及产后康复训练，帮助患者循序渐进的恢复体形增强自信心（3）。
    以上三种疾病的康复训练都不需复杂的仪器设备及非常深奥的专业知识，坚持下去一样可以获得好的治疗效果。我们从身边的最基本的最常见的疾病着手，扩展康复治疗的理念，从点滴做起，发挥滚雪球的效应，从良性循环中不断推进扩大康复治疗在社区卫生服务中的作用。