由侵权责任法引发的思考

                                                                            ---- 全科 邹丽娜
    前不久有幸在朝阳卫生局听了一堂关于“医疗纠纷应急处理原则与技巧”的讲座，其中多次提到中华人民共和国侵权责任法（以下简称侵权责任法）及其相关内容。对我来说第一次听到这个名词，之后查阅了关于医疗损害部分的相关内容，其中多处提到了病案文书的重要性。在当今医疗环境恶劣、医患关系紧张、医疗纠纷不断的形势下，对于医疗事故争议，不论是行政处理，还是司法解决，病历都是重要证据。
    一、侵权责任法从第七章第54条到64条用11个条文专门规定了医疗损害责任， 其中第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。
    这条规定首次以法律的形式明确了医务人员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。但应该注意的是在告知的同时，应有书面的记录并取得患者或近亲属的书面同意。这样在发生医疗纠纷时能够尽可能的降低医疗风险。结合我院实际情况，经常有危重病人或诊断不明的患者需要转往上级医院进一步治疗，医务人员应该告知为什么需要转诊及转诊的利弊。如果患者或家属不同意转诊，则需要告知留下来治疗的风险及可能发生的危害，同时记录病案并取得患者或家属的签字。
    二、侵权责任法第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
    这两条专家给出的解读是：过去，一些医疗机构借自身掌控病历资料的优势地位，往往采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式来影响法院的判决。这种做法不仅加剧了医患对立，也在一定程度上损害了法律的公平正义。今后，凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，人民法院就可以此来直接推定医疗机构有过错，并判决医疗机构承担责任。从这两条中，我认为，只要发生医疗行为，都应该在患者的病例中有记载，病例的书写应该是及时、准确、完整。按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历，在医疗事故中，只要认定有修改病历，不管有没有过失，都将认定医院承担全部责任。
    三、总结分析：
    通过以上法律条文，我们可以看出在医疗行为中写一份合格的、完整的病历是多么重要。这不仅可以体现医务人员的诊疗水平，还可以表现医务人员的工作态度的严谨程度，同时能够降低医疗风险。在参与了本院病案管理工作两年来，总结我院病历也有了长足的进展，从经常不记载病历，病历书写潦草，涂改，病历书写不完整等，到目前采用电子病历。实行电子病历后，必须输入病历才能结束诊治过程。从而做到每次诊断都能有病历记录。
    同样在使用电子病历的过程中也暴露了一些问题。由于使用病历模板，单纯为了提高写病历书写速度，导致病历内容记录雷同。比如：同一病人连续就诊数天，病历完全一样，从中看不出病情变化来；再有因使用同一模板，导致不同病历间除了所用药物不同，其余项目完全一样，没有个性化；还有病历和诊疗完全不符，这主要是因为模板选择随意，而不管与病人的病情是否相符；这样的病历同样会带来医疗隐患。电子病历的出现使得医务人员过分依赖于病历模板，导致病历书写能力退化，专业术语应用不够熟练，逻辑不严谨，尤其是低年资的临床医生。还有，在病历中很少能有告知义务体现。在社区基层医院告知义务不仅针对的是危重病人，对普通的病人都应该有。特别是要到上级医院进一步诊治的病人，需要进行告知并记录在病案中。
    总结以上问题，分析原因，首先是医务人员对病历的重要性认识不足，自我保护意识不强，在很多发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。其次是有些医务人员缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是医师的文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并提出见解，有的是诊疗过程中未认真查体，询问病史，导致病历记载不真实。三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。
    所以，为避免医疗纠纷，减少医疗隐患，医务人员需要提高意识，认识到病历在诊疗过程中的重要性，重视、规范病历书写工作。医务人员要正视病历的举证作用，不论是行政处理，还是司法解决，病历就成为非常重要的一种证据。所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。要通过提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病历；严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；其次，病历记录须及时、准确、完整。同时还应当加强业务学习，规范诊疗行为。