浅谈信息化建设在医保管理中的作用

                                                                       ----信息与医保办公室  张婉卿
    2011年，我中心医保就诊84698人次，占全中心就诊人次的64%，医保收入占全中心门诊收入的78%，这一年是深化医药卫生改革的攻坚之年，医保人群的全面覆盖、医保报销比例的提高，社区就医人群的逐年攀升，同时医院经营收入的增加给医保管理工作也带来了一些新的问题。
3月发生我中心第一笔拒付费用；8月签署《医保服务医师协议》，1名医师扣4分；9月中心第一次超次均费用考核指标，10-11月3个卫生站陆续接到超次均费用考核指标的通报；2012年1月1日公疗、医照人员加入医保；开始实行“总量控制”……。
    同时，让我们来一起回顾这几年中信息化推进的步伐：
    2008年蓝凯森系统上线，医生工作站开始使用，持《医疗保险手册》就医，医保数据报盘上传；2010年持卡就医“实时结算”，医保数据实时上传；2011年朝阳区统一更换杭创HIS系统，；2012年全市将实现医疗网络互联互通，门诊电子病历信息上传……这个过程中，信息化建设在医保管理中的作用也日益显著。
    一、信息化建设是提高医保管理质量和效率的必要手段
     1、重视并全面了解信息系统对提高医保管理的质量是有效的
更换HIS系统的初期，我们就意识到药品字典中【用药控制】栏所起到的关键作用。药品用法用量、限量的准确维护会给临床工作带来极大的便利，为医保拒付问题的产生起到了把关、拦截的作用。我们也了解到有一些社区并没有意识到这项工作的重要性，有的家只维护限量，单次用量开多少片都可以，导致单次用量超量被拒付；有的家至今都不做任何用药维护，全靠医生的经验和自觉开展临床诊疗工作，带来的问题也可想而知。认真做好基础的维护工作对提高医保管理的质量是有效的。
     2、能够从信息系统中得到更多信息，通过分析数据，为医保管理工作提供有效依据
    我中心9、10月连续两月超次均费用考核指标330元，依据区医保中心反馈的数据，我们做了大量数据测算，通过医保《业务端组件》、医生工作站等HIS系统的不同模块查找数据来源，把7-10月份每天上传的医保数据分门别类的进行计算，寻找次均费用的具体操作办法，为次均费用的管控工作提供依据，同时汇总整理中心及各站的医保数据，为下一步的医保管理工作提供有效服务。在统计的过程中，我们也发现是有一些规律可循的，对医保就医的人群结构、全年的医保费用都有了较清晰的了解，对管理措施的有效性提供了判断依据。
     3、网站中【医药信息】栏目为医保管理工作带来极大便利
今年8月中心网站新开辟了【医药信息】栏目，及时为临床提供检查、治疗和药品相关的信息，专栏中包括的6大方面内容，和医保管理工作中的方方面面息息相关，医保管理其实就是对规范医疗行为的管理，提升了临床的工作质量，也就避免了医保管理中存在的问题。栏目开通至今，及时发布用药信息、对用药、检查、治疗中存在问题的整改措施、对医生工作站操作中的注意事项、医保管理的用药规定等共56篇，是全方位、更具体的有效方式，为医保管理工作带来了极大的便利。
    二、依赖于信息化建设给医保管理工作带来的弊端
     1、依赖于信息系统带来的医保拒付问题
     5-6月，朝阳区统一更换HIS系统，因医生工作站无法提示上次开药时间，导致重复累计开药被拒付。我中心由此产生的拒付金额2527元。朝阳区医保中心上半年反馈的数据，累计开药超量拒付较多，占31%。随着系统的完善和稳定，拒付问题逐步减少。
因医保断网产生的拒付，季景站、东园站均涉及，共500余元。因医保专网断网，无法判断患者是否在定点医院就医，此时持卡“实时结算”容易出现在非本人定点医疗机构就医被拒付。季景站就因3G医保网络不畅困扰了较长一段时间，经过反复的报修、沟通，在2011.6.10首信工程师更换了医保专网，医保网络的问题终于得到解决。目前，为避免因网络问题产生拒付的解决方案是一旦发现出现了医保网络不通畅，应第一时间电话告知首信公司，同时通知朝阳区医保信息中心备案，能够有效的避免。
     2、医保审核系统的建设对操作者提出了更高的要求
北京市医保审核系统也在不断的升级和完善中，根据《门诊医生工作站药品上传数据质量控制规范》的16项医保要求，对药品的字典维护、医保换算率的维护、诊断空项、医师编码、用药天数计算等规范了新的标准，自1月1日起，医保上传数据一旦发现空项系统将自动拒付，这对我们药品字典的维护人员、医生、网管都提出了更高、更严格的要求：必须严格执行操作流程，一丝不苟的工作态度，把责任心放在首位。
    三、如何把信息化的工具用好，更大的发挥信息化在医保管理中的作用
信息化建设在医保管理中的作用是利大于弊的，如何把信息化的工具用好，发挥最大的作用，规避由此带来的风险是不容忽视的。我中心年轻人居多，执行力较强，注意细节管理和能力培养能够起到良性的循环作用。
     1、熟悉医生工作站的使用，达到100%的知晓率。
     2、加强培训，对工作中发现的问题及时反馈、及时沟通解决。
     3、强化责任心意识，在日常工作减少错误的发生率。
     4、应加强对目录的维护、上传数据的准确性等质量把关力度，发挥职能小组成员的作用，提高防控的能力。
     5、信息化人才的培养 提高职业能力
    相信随着信息化建设的推进，继续为医保管理工作提供有效、可行的措施，共享信息，提高效率。