咳嗽变异性哮喘的临床诊治

                                                                             ---- 季景站 王永霞

    咳嗽变异性哮喘（CAV）又称咳嗽型哮喘，是支气管哮喘的一种特殊类型，以慢性咳嗽为唯一或主要的临床表现，多由运动、冷空气、气候变化或由呼吸道感染诱发或加重。易误诊或漏诊.成人CAV属变应性哮喘，变应性哮喘是临床上比较常见的一种支气管哮喘，研究表明70%的支气管哮喘属于变异性哮喘. 其发病机制是气道慢性非特异性炎症，支气管平滑肌痉挛，气道黏膜水肿、分泌物增多，而且炎症持续作用于大气道，使气道表面受损的迷走神经末梢感受器暴露，易被激惹，对各种刺激反应性增高而引发。故可引起患者顽固性咳嗽。
    咳嗽变异性哮喘的特点是：1、咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰少；2、化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效；3、用支气管扩张剂可以使发作减轻；4、有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史；5、运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作；6、哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作；7、胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变。符合以上特点的患儿应当确诊为咳嗽变异性哮喘，并按哮喘的防治原则加以预防和给予治疗:1、积极查找致敏原。常见为吸入某些植物花粉、屋尘、螨、真菌孢子、动物皮屑、食物中的鱼、虾或接触油漆染料等。要仔细观察每次咳嗽发作前有什么因素存在，找出致敏因素，加以避免，防止再次接触。2、避免诱因。
    咳嗽变异性哮喘发作的诱因可有三种可能：一是气候改变。冬春季为高发期，冷空气刺激为主要诱因，因而要作好保暖防护，特别是冬季清晨出门要穿暖和并戴上口罩；二是运动后咳嗽加重，因而有此类哮喘患儿要避免剧烈运动；三是情绪激动、大哭大闹亦可诱发咳嗽发作，因而要尽量使患儿保持情绪稳定。四是增强机体免疫功能。咳嗽变异性哮喘实质是哮喘，而哮喘是变态反应性疾病，即因免疫功能异常而引起变态反应、因此要注意改善和增强机体免疫功能。病理咳嗽变异性哮喘在医院儿科门诊中，每天都碰到一些因咳嗽来就诊的孩子，家长反映说，孩子咳嗽已一个多月了，咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，胸部X线摄片及血液检查均无明显异常，先后使用多种抗生素及止咳药，效果都不明显。以往这部分病儿常被诊断为“感冒”或“支气管炎”。近年来随着医学事业的不断发展，国内外学者发现，这些病儿可能患了过敏性咳嗽，临床上称为咳嗽变异性哮喘，它是一种以咳嗽为主要临床表现的隐匿性哮喘。有数据显示，工业化明显的城市、沿海发达地区的过敏性咳嗽的患者逐年增加，说明环境对过敏性咳嗽的影响非常明显。
    诊断标准：1、咳嗽持续或反复发作〉１个月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效。2、用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。3、有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试等可作为辅助诊断。该病特点：一般呈刺激性干咳，病程较长，夜间加重，呼吸冷空气、劳动、活动、情绪激惹后加重，一般药物治疗无效。国外有人称之为隐匿性哮喘。我国既往称为过敏性咳嗽，小儿较成人多见，50岁以上患者占13％左右。诊断时，可做支气管扩张药物雾化吸入试验，亦可采用治疗性诊断。咳嗽变异性哮喘，一般认为属哮喘中较轻类型，但应早期诊断，如能得到合理的指导与治疗，常获很好疗效。
    治疗方法：医学界对过敏性咳嗽的治疗都有一个共同的认识，由于过敏性咳嗽与哮喘的本质相同，所以治疗方法也基本等同于哮喘的治疗。一旦确诊，父母应该了解如下内容：1、治疗时间：根据粗略统计显示，基本控制住病情的时间和比例如下：4-6个月能基本控制住病情的约占30%，7-12个月能基本控制住病情的约占50%，1-2年能基本控制住病情的约占10%，2年以上能基本控制住病情的约占10%。（基本控制住病情，不代表孩子完全痊愈，只是一次患病后治疗到基本不咳嗽的时间）。所以父母们要有一定心理准备。2、中西药配合：患病后，则可采取针对性治疗，千万不要盲目滥用抗生素。中西药配合治疗，效果明显。3、用药：急性期用西药进行控制，缓解期用中西医配合治疗，西药的治疗方法，国内目前的用药方法与用药种类都比较一致。中药的选择则因地区用药习惯而异。西药目录如下：抗炎药：（1）糖皮质激素强的松布的奈德；（2）抗白三烯扎鲁司特齐留通；（3）炎症介质阻释药色甘酸钠酮替芬；（4）炎症介质拮抗剂非索非那定支气管扩张药：①β2受体激动剂特布他林沙美特罗；②黄嘌呤类氨茶碱；③抗胆碱药异丙阿托品，目前最常使用的商品名如：顺尔宁、普米克、艾畅、美林、西克劳、西舒美、开瑞坦、舒喘灵、非那根、沐舒坦信必可都保等。中药目录如下：治则：清热解毒、健脾燥湿、补肾纳气、止咳化痰等小儿百部止咳糖浆、川贝枇杷糖浆、川贝雪梨膏、小青龙合剂、消咳喘糖浆、小儿咳喘颗粒、小青龙颗粒、固本咳喘片等。很多新型的中医方法在各地也开始涌现，由于方法独特，效果不错，被很多父母所推崇，也表现了异军突起之势，如：百草琼浆益气贴、夏季使用的三伏贴等。另外目前随着国内逐渐对中医中药的认识加深，各地也出现了很多名望和医术精湛的老中医，他们的饮片也非常有效，但地域限制难于让更多的患儿使用。在一年四季当中，唯有夏季病情较为稳定。秋天因为夏季繁殖的细菌大量死亡，它的尸体正是最强的过敏原，所以秋天哮喘病人发作最为频繁。冬天和春天则因气候不稳定，上呼吸道感染多，也易引起哮喘。很多患儿在呼吸道感染恶化为哮喘前会出现一个警示，即夜咳增多，而且表现为繁咳，因此家长要在这时更加引起重视。根据医学研究调查，引发哮喘的过敏原以粉尘排名第一，尤其是家庭中的灰尘，其次是细菌和蟑螂的分泌物。CAV的治疗与支气管哮喘的治疗原则相同，吸入激素和β2受体激动剂为首选药物。在咳嗽剧烈时用β2受体激动剂吸入，达到迅速松弛支气管平滑肌，扩张气道的作用。抗胆碱药能降低迷走神经张力，促进气道扩张，能迅速减轻咳嗽症状。抗炎治疗可以逆转气道的炎症，防止咳嗽发作，是治疗咳嗽最重要，最基本的方法。激素治疗首选吸入疗法，其副作用小，起效快，是一种较好的给药途径。CAV患者一旦诊断明确，应尽可能避免接触各种过敏原和各种诱发因素，如粉尘、花粉、螨、刺激性气体等。缓解期治疗以预防感冒为主，同时戒烟，避免接触过敏原，注意增强体质。
　　目前认为CAV是支气管哮喘的一种，如不积极控制治疗，数月或数年后可出现典型的哮喘症状，且CAV较易复发。CAV患者常无喘息状态，干咳为其主要临床表现，临床上易与支气管炎、咽源性咳嗽、支原体肺炎以及ACEI类药物引起的咳嗽相混淆，以至常出现误诊、漏诊。若得不到合理治疗，造成患者长期用抗生素治疗无效，若不加以仔细分析，继续加大抗生素剂量或改用其他抗生素治疗，而产生不良反应,使病情迁延并增加患者的经济负担，降低生活质量。所以临床医生，应提高对本病的认识。早期诊断和规范治疗，以防止肺功能不可逆损害。为提高CVA的诊断率，防止漏、误诊，应从以下几方面入手：（1）加强CVA相关知识的学习，特别是提高对哮喘发病机制和诊断标准的认识。（2）详细询问病史和过敏史，了解发病起因、发病特点。对于无明显诱因咳嗽2个月以上，肺部无阳性体征，各项实验室检查正常，经抗生素治疗无效，而应用吸入糖皮质激素等药物有效者，应密切注意观察症状和体征，拓宽诊断思路。在排除其他疾病外应高度警惕本病可能。（3）做好疑诊患者PEF变异率测定，支气管舒张试验及激发试验，以明确诊断。
　　总之，对反复因咳嗽就医的患者，应详细了解咳嗽的性质及时间，并询问过敏史和家族史，结合患者的具体情况，找出具体的促发（诱发）因素，早诊断，早治疗，以减少误诊，减轻肺功能的损害。