季景社区老年患者糖尿病综合防治效果初步评价

                                                                     ---- 宋雪冬
    摘要：【目的】探讨以社区为基础、以全科医学理论为指导的老年人糖尿病治疗管理模式，希望能减少老年患者的并发症，提高他们的生活质量。【方法】对前来我服务站就诊的糖尿病患者建立健康档案，进行评估、分类、随访、健康教育。【结果】通过3个月的随访监测，社区中老年患者的血糖监测率较管理前明显升高， p<0.05,有统计学意义，其余几项因随访时间短，尚不能看出明显统计学差异。【结论】通过社区糖尿病综合防治，可以使病人病情稳定，生活质量提高，社区卫生服务是老年糖尿病综合防治工作的成败关键。
    关键词：社区卫生服务 老年 糖尿病
    随着我市社会经济的发展，居民平均期望寿命明显提高，人口老龄化加速发展，由此而来的老年非传染性慢性疾病严重威胁老年人群的身体健康。2型糖尿病是继肿瘤、心血管病之后成为第3位的慢性病，是构成居民与社会疾病经济负担重要疾病（1~2）。如何控制老年人的2型糖尿病，从而提高老年人生命质量，是目前社会公共卫生事业的焦点。我季景社区新成立不久，拟探讨以社区为基础、以全科医学理论为指导的老年人糖尿病治疗管理模式。希望能够通过社区糖尿病综合防治，使病人病情稳定，并发症减少，生活质量提高，医药费用降低，发挥出社区卫生服务在老年糖尿病综合防治中的应有的作用。
    根据卫生部《社区糖尿病病例管理规范》，（即：1.合理膳食；2.适量运动；3.口服降糖药或使用胰岛素治疗；4.定期复查；5.接受糖尿病健康教育，增加糖尿病知识，改变不良的生产习惯等。）我们对前来我服务站就诊的糖尿病患者建立健康档案，并进行规范管理，现对其效果进行初步评价。
    1 对象和方法
    1.1对象 我季景社区人口约15000人，目前能随访到的患2型糖尿病的老年患者约30人，均在二级以上医院确诊为2型糖尿病。其中男13例，女17例，年龄在60—75岁。
    1.2方法 我们从2009年5月建站开始，对前来我服务站就诊的糖尿病患者建立健康档案，对糖尿病患者进行评估、分类、处理。建立健康档案，填写记录表。根据病情分组，平均每个月随访填写一次。每周举行健康教育讲座一次，宣传普及糖尿病防治知识。将病人的各项统计指标分为管理前及管理后两个阶段,进行自身对照研究.现已平均随访3个月。
    1.3 管理过程
    1.3.1 血糖监测 (1)血糖控制满意。空腹血糖<7 mmol／L或随机血糖<11．1 mmol／L，是否有药物副作用，是否有并存的临床症状，是否有新的并发症出现或并发症出现异常，若一切正常，继续原方案治疗，一个月后随访，若存在异常，调整用药或转至上级医院，2周内随访。(2)血糖控制不满意。空腹血糖≥7 mmol／L或随机血糖≥11．1 mmol／L，询问是否规律服药，是否存在药物副作用和出现新的并发症或原有并发症出现异常，要求遵医嘱服药或调整用药或转至上级医院，2周内随访。
    1.3.2 生活方式指导(1)合理饮食，控制体重。包括平衡膳食、多样化、营养合理；控制总热量，热量供给以维持或略低于标准体重。要求：四低：低糖、低盐、低脂、低胆固醇；二高：高纤维素、高复合型碳水化合物；一平衡：蛋白质平衡。加强肥胖对糖尿病影响的认识，通过生活方式和饮食结构调整，控制热卡，强调体力活动在治疗中的作用，BMI>24提示超重或者肥胖。
    (2)规律运动。首先进行评估，无并发症无血糖控制很差，可自由选择运动项目，一般以适量、全身陛、有节奏性的有氧运动为好，运动时间应在餐后1 h，持续时间为30～60 min。运动方式以规律运动效果最为肯定，如太极拳、散步、慢跑、游泳、气功等。
    (3) 严格遵医嘱服药，戒烟限酒。患者服用降糖药的时间、种类和剂量由医生决定，患者要遵守医嘱，不要擅自停服、漏服、错服降糖药。吸烟是糖尿病的危害因素之一，是心血管病的重要危险因素。酒精可引起用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖，因此宣传指导患者戒烟限酒十分必要。
    1.3.3 精神心理关怀 我社区在工作中重点对随访老人进行精神心理关怀，尤其是并发症多，行动不便患者，上门检查，与老人聊天，倾听他们内心对疾病的困扰，提出合理应对方法。印制宣传单，向家属普及宣教糖尿病防治知识。对随访病人每3个月进行一次《抑郁自评量表》评估，对于有焦虑、抑郁倾向的患者每周电话随访,减轻患者的抑郁情绪。
    1.4资料统计，采用spss 11.5软件 x2检验。
    季景社区老年糖尿病患者资料统计表（例，%）
    方法        病例数     血糖监测   合理饮食    规律运动   遵医嘱服药   心理健康
   管理前         30       12（40）    18（60）    10（33）    20（67）    15（50）
   管理后         30       20（67）    20（67）    12（40）    22（73）    20（67）
                  x2        4.286        0.287       0.287       0.317      1.714
                  P值       0.038        0.592       0.592       0.573       0.190
    2．结果
    经过定期随访监测，社区中老年患者的血糖监测率明显升高，较管理前有提高，p<0.05,有统计学意义。其余几项因随访时间短，尚不能看出明显统计学差异。但还是可以看出，经过心理健康辅导，患者的情绪心理状况还是有所改善的。相信随着随访时间的延续，样本量的增加，合理饮食状况情况、适当规律运动情况、遵医嘱服药情况均可以得到改善。
    3.讨论
    2型糖尿病多见于中老年人，除遗传因素外，高脂肪、高蛋白、高热量饮食，肥胖，体力活动减少，吸烟，酗酒，导致胰岛素相对或绝对不足，以高血糖为特征的糖、脂肪、蛋白质代谢异常而发生能量代谢障碍。糖尿病门诊通常以药物治疗为主，而且许多老年慢性病病人面临就医难，住院更难的情况（3-4）。以社区为基础、以全科医学理论为指导的老年人糖尿病治疗管理模式充分发挥患者防治疾病的主观能动作用，改善了病人与医生合作关系，增强患者对社区医生的信任，提高了糖尿病治疗效果，降低医药费用，是一种新型的医疗模式，同时也是社区医生主动去关心、干预患者及高危人群，真正发挥以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、预防与治疗结合的特色服务模式。
    在这个模式体系之中，社区医生的健康宣教工作是无可替代的。调查显示，100%的患者希望充分了解糖尿病相关知识，67%的患者需要指导血糖的自我监测，90%的患者希望得到正确用药的指导（5），如此可见占相当大比例的患者对疾病缺乏认知及对治疗存在盲目性。所以我们强调，糖尿病综合防治效果，健康教育是关键！自始至终做好健康教育，使病人充分认识糖尿病长期性、隐匿性、危害性的特点。通过健康教育帮助病人掌握糖尿病防治知识，树立战胜疾病的信心，培养健康的心理，增强自我保健能力，纠正不良的生活方式和生活习惯，减少无知的代价，在社区全科医生监护下自己当好自己的医生，当好自己的检验员、营养师，充分发挥病人主观能动性，减少和延缓并发症的发生，提高生活质量与社会适应能力。
    WHO糖尿病专家委员会报告国内的多个研究均显示糖尿病的发生、演变和预后与社会心理因素有着密切的关系（6-7）。不稳定的情绪、较差的社会支持的利用度、不成熟的个性特点和消极的应对方式等在糖尿病患者常见。糖尿病合并抑郁症者以60岁以上老年人多见（8）。这与糖尿病患者长期患病、病情反复、反复就医和严格的治疗程序以及经济的负担等造成糖尿病患者沉重的精神负担和心理压力有关，从而影响糖尿病患者的心理功能，导致焦虑、绝望、忧郁、无助等负性情绪，影响患者与朋友、家人的情感交流和社会交往等心理行为。我们通过与患者聊天交流及问卷调查，初步了解患者的情绪心里情况，主动同情关怀他们的生活及化验检查、用药等情况，逐渐获得患者信任感，使患者愿意同我们诉说感想，缓解不良情绪，增强糖尿病的综合防治效果。
    《社区糖尿病病例管理规范》使我们对糖尿病的综合管理有了更深人了解和掌握，它是我们基层医务人员行动指南。通过建立健康档案，全面了解患者症状、体征、生理、心理问题，及时发现，及时解决。同时利用社区卫生服务的基本功能，开展健康教育，并组织糖尿病患者座谈，相互交流，总结经验。使患者由单个被动管理变成社区医患共同主动管理，彻底改变过去单一由专科医生诊治的局面。
    虽然我卫生站成立不久，病例数少，随访时间短，统计资料暂时看不出显著差异，但我们坚信，随着时间的延续和我们的不懈努力，经过社区卫生站管理的老年糖尿病患者一定会有幸福的金色时光。

    参考文献
    1. 陈必宝，唐玲．2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估．中国糖尿病杂志，2003，11：238~240．
    2.蔡玲玲，张开金，等，社区居民慢性病现状与疾病经济负担研究，现代预防医学，2007，34（3）：434~437
    3. 戎健,于长青，等，老年糖尿病患者的综合治疗，中华老年医学杂志，2007，11（26），822~825
    4. 周智凯，高莉雯，等，糖尿病社区综合防治效果评价，上海预防医学杂志，2004，16（2），64~66
    5. 郑淑秀，辛秀梅，等，糖尿病患者对社区康复医疗服务的需求调查，中国临床康复，2007，7（12），1824~1825
    6.吴希林，蔡太生，生活事件与心理健康的关系及在Ⅱ型糖尿病发生中的作用，中国行为医学科学，2003，12(5)：504~505
    7.马晓红，唐柳云，等．十五种心身疾病的心理社会因素调查分析，中国临床心理学杂志，2002，10(4)：266~269
    8.Chou KL，Chi I．prevalence of depresslon  among elderly Chinese with diabetes．Int.J. Geriatr Psychiatry 2005，20：570~575