吲哚美辛与宫内节育器

                                                                    ---- 赵杰
    放置宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的长效避孕措施，IUD仅通过作用于子宫局部而发挥避孕作用，对机体全身干扰较少，因此，深受广大育龄妇女的欢迎，已成为全世界，特别是亚洲使用广泛的避孕方法之一。我国又是世界上使用IUD最多的国家之一，占全球使用的70%左右，IUD的使用对控制我国和世界人口的增长发挥了重要作用。为了提高避孕效果，IUD的材质、结构和形状等方面进行了不断改进，发展至今，含铜IUD成为应用最广泛的IUD，较之以往使用的惰性IUD有效地降低了带器妊娠率和脱落率，避孕效果明显提高，但缺点是出血与疼痛的副反应较常见，成为影响IUD续用率的主要原因。因此，发展避孕效果高而副反应少的IUD是众多研究者不断追求的目标。目前认为经血量大于80ml为月经过多，经期超过7天为经期延长，对于月经期外的出血，量少者为点滴出血，量多者为不规则出血。
    一、IUD导致子宫异常出血的机制
目前认为IUD引起子宫出血受多种因素影响，包括IUD的种类、大小、放置时间、子宫形态、机体适应性及放置技术等有关。
    作为异物，IUD对子宫内膜持续性机械压迫和刺激，使子宫内膜产生非细菌性炎症反应，导致内膜及血管内皮损伤，基质充血、水肿，局部坏死和表浅溃疡。同时毛细血管壁出现裂隙与缺损，使血管壁通透性增加，引起子宫内膜不规则出血。这种情况在IUD与子宫内膜接触部位更明显。内膜的损伤促使内膜前列腺素水平增加，前列腺素可促使子宫收缩，促使内膜与IUD间机械摩擦，加重不规则子宫出血。同时前列腺素促使血管扩张和抑制血小板聚集，损害凝血作用，影响正常凝血过程，致出血时间延长及子宫内膜修复障碍。
    二、IUD导致异常出血的治疗
    1、全身用药 子宫不正常出血多发生于在置器近期，一般于置器后最初3个月内明显，特别是首次行经量多，半年后逐渐减少。对于出血治疗，通常采用抗纤溶药物及抗前列腺素制剂。前者包括氨甲环酸、氨甲苯酸及氨甲己酸等，后者为前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛。中药如云南白药、宫血宁等及抗生素的应用也有止血作用。上述药物应用都有一定的临床效果，特别是抗前列腺素药物对减少放置初期的出血效果较好。
    2、含吲哚美辛缓释系统IUD的应用 由于IUD引起经血量增多被认为主要与子宫局部前列腺素产生和释放有关，近些年，经过不断努力，科研人员研制出含前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛和以医用高分子材料硅橡胶为载体的缓释系统，进而研发出具有这种缓释系统的含药含铜IUD。这类新型IUD的开发和使用是IUD研制的一大进展，也是中国独创的。其目的是通过吲哚美辛在子宫内缓慢释放，降低放置IUD初期出血与疼痛副反应的目的。目前国内广泛应用的含药含铜IUD有数种，如元宫铜220、365、300、吉妮致美、宫喜、宫乐等。临床资料均显示具有减轻放置IUD初期子宫异常出血的作用。
    三、与同一类型含铜不含药IUD的比较：吉妮IUD系列产品是一类无支架、固定式、柔性好、体积小的IUD，含铜表面积为330平方毫米。临床研究证实其避孕效果高，脱落率低，但仍存在放置后异常出血的缺陷。在吉妮IUD内载入含有28mg吲哚美辛的缓释药芯称吉妮致美IUD，每日释放吲哚美辛100加减30ug，持续作用280天左右。结果显示放置后1，3个月，吉妮IUD组月经量较IUD放置前明显增加，吉妮致美IUD组则无明显增加。表明吉妮致美IUD能够改善IUD放置后早期月经量增多的情况。将随访延长至放置后12个月，观察表明，随着IUD使用时间延长，两组异常出血均明显减少，放置12个月吉妮致美与吉妮IUD两组间无明显差异。结果显示含有吲哚美辛缓释系统的IUD能大大减少IUD放置后近期异常出血。
    需要注意的是，除了研制和生产各种含有吲哚美辛释放系统的IUD以外，通过改进含铜IUD的材质、设计和制造方案，使铜离子均匀释放；根据宫腔大小及形态，选择适合种类的IUD；提高IUD放置技术，使之放至正确位置等，对于减少放置后出血也都应在考虑范围。