心房纤颤
日期: 2010-01-18
---- 许磊
心房颤动简称房颤，是指心房内产生每分钟达350-600次不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而丧失了有效的收缩。绝大多数发生于有心脏病的患者如风心病、冠心病和高血压病等。
房颤的流行病学特征及发生栓塞的可能机制
1、 房颤的流行病学特征
房颤是最常见的心律失常之一，几乎见于所有的器质性心脏病。房颤的发生率在一般人群中为0.4％～2.0％，年龄每增加10岁，发病率增加1.4倍，75岁以上的人群中房颤大约占6％～10％<1>。研究表明，房颤是发生中风的独立危险因素，15％以上的脑卒中由房颤引起，非瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率是正常人的5倍，而在瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率达到正常人的17倍<2>。80岁以上合并房颤脑卒中的患者达到25％，每1000人每年发生40次脑卒中，90岁以上的房颤患者每1000人每年发生可达70次<3>。因此针对房颤栓塞并发症的研究越来越受到人们的重视。
2 房颤发生栓塞的可能机制
⑴ 血流动力学异常：房颤时由于心房丧失了节律性机械收缩，使舒张期左房血流速度明显下降，血流淤滞，血球成缗钱样，经食道超声心动图（TEE）可以发现心房内烟雾状回声即自发性回声。自发性回声浓度较深、左心房/耳血流减慢以及血栓形成的患者易发生栓塞事件。这种现象可能是由于局部血流动力学以及凝血异常等因素引起。左房大小、左心耳血流速度、左室功能障碍、纤维蛋白原水平、红细胞压积是房颤患者出现自发性回声的独立预报因子。⑵ 左心耳在房颤栓塞并发症中的作用：左心耳是左心房向右前下方延伸的突出部，边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，心耳形状不规则，略似三角形。与光滑的左心房内壁不同，左心耳内壁有发达的梳状肌，凹凸不平，容易形成血栓。由于左心耳是一个死腔，房颤时收缩功能丧失，左心耳内的血流更加缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的血管壁损伤，很易形成血栓附着梳状肌上。一旦发生脱落，血栓随血流到达靶器官形成栓塞。通过经食道心脏超声、外科手术、尸体解剖等多方面的研究发现90％～100％的非风湿性心脏病房颤患者血栓来源于左心耳。左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓。因此人们设想封闭左心耳可以预防房颤患者栓塞并发症的发生。⑶心房内膜损伤，血栓更易于附着：房颤患者中血管壁因子(vwF)，而vwF水平升高是血管内皮损伤的一项指标，与血栓形成相关。⑷ 凝血和纤溶系统失衡以及血小板活化：与窦性心律者相比，房颤患者纤维蛋白D-二聚体、P-选择素、细胞内粘附分子、 组织纤溶酶原激活物、纤维蛋白肽A以及凝血酶－抗凝血酶复合物的表达明显升高<15-19>。凝血和纤溶系统失衡，血小板活化，可能在左房血栓的形成过程中发挥重要的作症状： 心房颤动时心室率常在100-160次／分之间，节律完全不规则，心音强弱、快慢不等，脉搏也强弱不等，同一分钟内脉搏数小于心跳数。当心室率不太快时，病人可无自觉症状；室率过快时，则可有心悸、头晕胸闷、气急等。心房颤动使心输出量降低30％，常可发生心功能不全。慢性心房颤动时房内常形成附壁血栓，血栓脱落可引起动脉栓塞。
检查方法： 心电图上P波消失，而代之以频率为350-600次／分、形状大小不同、间隔不均匀的f波。QRS波群间距离绝对不规则。
大家知道，正常人的心跳频率是每分钟60次～100次，这是由心脏的“马达”——窦房结控制的。当心房内的起搏点或其他因素使心房跳动的频率达到每分钟350次～600次，而且极不规则，这样心房内各部分肌纤维就不能顺序收缩，而是极不协调地乱颤，心房便失去了整体有效的机械收缩，病人常常感到心慌胸闷，心脏乱跳极不规则，心跳声音的强弱极不一致，而且脉搏往往比心跳少，这便是我们讲的心房纤维颤动，简称房颤。
房颤是一种比较常见的心律失常，大多发生在心脏有重病的病人，只有极少数发生在心脏本身没有什么大病的人（这时候医生往往称为特发性房颤）。急性心肌梗死时也易发生房颤，发生率约为10%～15%。据统计，左心室前壁心肌梗死的病人更易发生房颤，这是因为左心室前壁心肌梗死后左室收缩功能减弱、左心衰竭，使左心房压力升高从而促发房颤。另外，当供应心房肌血液的冠状动脉分支发生堵塞时，会发生心房心肌梗死，这样有病变的心房肌与周围正常心房肌之间会产生异常电活动，也是导致房颤发生的一个原因。
房颤时，因为心房肌的不规则乱颤代替了心房有效的一致性收缩，不能很好地把血液泵入心室，同时，心室率往往较快且极不规则，使心室的充盈不完全，这样心室充盈明显不足，造成心输出量减少（一般房颤减少约15%，心跳超过100次/分的快速房颤减少达30%～50%），既加重冠状动脉缺血，又使全身各重要脏器的供血不足而功能低下。所以心肌梗死时发生房颤并不是一个无足轻重的问题，它的危害性比一般人房颤要大得多，一是反映心肌梗死面积大，可能是广泛前壁或伴有心房梗死，死亡率也比较高；二是加重心肌缺血可使梗死面积扩大，也容易发生心力衰竭；三是房颤发作中，心房中部分血液流动缓慢甚至呈停滞状态，易于在心房中特别是心耳部形成血块即血栓，一旦血栓脱落，可引起动脉栓塞如脑栓塞、肺栓塞等，后果不堪设想。因此急性心肌梗死时如发生房颤，应予以及时积极的处理，以防不测。
颤的治疗
近代将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率、恢复窦性心律并防止其复发。用于房颤的抗心律失常药物有两类：1转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括IA类（如奎尼丁）、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。2减慢心室率的药物，包括β受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫）以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。过去，曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复房颤为窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄类（毛花甙丙、地高辛）、非双氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫）和β受体阻滞剂。一些随机双盲的研究表明，毛花甙丙与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著差异。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颠的复律和预防房颤的复发，但临床研究表明，奎尼丁虽可有效治疗房颤，但可能增加病死率。
房颤的治疗
目标:
① 将房颤转复并维持窦性节律;
② 不能恢复并维持窦性节律时控制心室率;
③ 预防血栓栓塞。
1 心律控制
窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。
2 复律的指征和方法
2.1复律的基础
复律的必要性（无症状）、成功率（房颤持续时间长、左房明显扩大、基础病因不能解除）、复发的可能性（易复发）以及治疗可能出现的危险性 （血栓栓塞或新的心律失常）
2.2 复律的方法
急症复律：急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率快
自动转复窦律：初发房颤24～48ｈ内可自动转复为窦性心律
房颤超过48ｈ,应先行抗凝治疗3周再复律
无论药物复律、电复律,都有发生血栓栓塞均需抗凝治疗。
3 药物复律
Ⅰａ,Ⅰｃ和Ⅲ类抗心律失常药物
7天及7天以内的房颤药物转复
推荐类别 证据力度
普罗帕酮 I A
胺碘酮 Ⅱa A
奎尼丁 Ⅱb B
持续时间超过7天的房颤药物转复
胺碘酮 Ⅱa A
普罗帕酮 Ⅱb B
奎尼丁 Ⅱb B
胺碘酮 口服0.2每天3次,5～7天,然后0.2每天2次,5～7天,以后每天0.2维持
潜在的副作用: 低血压、心动过缓、ＱＴ延长、尖端扭转型室速(少见)、胃肠道不适、便秘、静脉炎。
4 电复律
直流电复律：需镇静剂和麻醉剂，电脉冲落在Ｒ波上，不落在心电活动易损期。
成功率为65%～90%。
成功与否取决于房颤持续时间、左房大小、基础心脏病、体重、肺部疾病、除颤电压、输出波形、电击板的大小与位置以及胸壁阻抗,前后位置。
起始能量100～150Ｊ，不成功时用200Ｊ
并发症：栓塞和心律失常。
若初次电复律不成功，可在应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗的基础上,实施第二次电复律。
5 窦性节律的维持
5.1 抗心律失常药物选择 高血压、年龄超过70岁、房颤持续时间大于3个月以及心力衰竭等患者房颤复发的可能性大。
迷走神经诱发的房颤用双异丙吡胺（具有抗胆碱能活性）
肾上腺素能介导的房颤,使用β受体阻断剂作为一线药物,也可选用索他洛尔,胺碘酮因其潜在毒性作用不宜首选。
运动诱发的房颤,β受体阻断剂比较有效。
房颤并心脏病用胺碘酮
房颤不并心脏病可用胺碘酮、普罗帕酮 。
5.2 抗心律失常药物应用方法
胺碘酮 100－200mg qd 光敏感性、肺毒性、多发性神经病变
5.3 抗心律失常药物的不良作用
使用普罗帕酮,ＱＲＳ波宽度不应超过治疗前的150%
监测血钾、血镁水平以及肾功能。
5.4 电复律前的药物治疗
提高电复律效果,并防止早期复发,
有效：
胺碘酮
普罗帕酮
普罗帕酮+异搏定
索他洛尔
5.5 某些心脏病患者抗心律失常药物选择
心力衰竭：胺碘酮、多非利特
冠心病：β受体阻断剂、索他洛尔和胺碘酮
高血压性心脏病：除冠心病和无明显左室肥厚者可选用普罗帕酮，左室肥厚者用胺碘酮。
预激综合征：射频消融、急症电复律、普罗帕酮和胺碘酮。
5.6 房颤的非药物治疗
1． 外科手术：改良Ｃｏｘ迷宫术和左房隔离术。
2． 导管消融。左房的线性消融、肺静脉电隔离治疗。
3． 起搏预防房颤。ＤＤＤ起搏时房颤发生少了
4． 房内复律/除颤器。
6． 房颤时心室率的控制
控制心率为主：
一是急性发病心室率过快,
二是药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律,
三是老年无症状的患者。
6.1 药物控制心室率
休息时60～80次/分,日常中等度体力活动达90～115次/分。
控制房颤心室率药物应用方法
药物 负荷量 起效时间 静脉点滴维持量 口服维持量 副作用
合心爽 0.25ｍｇ/ｋｇ>2ｍｉｎ 2～7ｍｉｎ 5～15ｍｇ/ｈ 每天120～360ｍｇ分次
艾司洛尔0.5ｍｇ/ｋｇ>1ｍｉｎ 5ｍｉｎ 0.05～0.2ｍｇ•ｋｇ-1•ｍｉｎ-1
美托洛尔2.5～5ｍｇ>2ｍｉｎ,可连续注入3次 无 25～100ｍｇ血,每天2次
维拉帕米0.075～0.15ｍｇ/ｋｇ>2ｍｉｎ 无 每天120～360ｍｇ
6.2 非药物措施控制心室率
房室结射频消融造成完全性房室阻滞并安置永久性起搏器。
7 心房颤动时血栓栓塞并发症的防治
7.1 房颤时血栓栓塞发生情况
脑栓塞为重要并发症。
7.2 危险因素及分层
危险因素有年龄≥65岁,尤其是女性≥75岁,
高血压
冠心病
糖尿病
左室功能低下（ＬＶＥＦ<0.40）
既往栓塞或一过性脑缺血史者
瓣膜病或人工瓣膜
ＴＥＥ发现的危险因素有左室功能、左房大小、左房及/或左心耳有无血栓或自发混浊显影,及左心耳血流流速。
7.3 抗血栓栓塞的防治
循证医学结果如下：
(1) 抗血栓药物效果: 华法令优于阿斯匹林。
(2) 抗血栓药物靶剂量: 重要出血指颅内出血、内脏大出血或需要输血处理者。影响出血主要两个因素是华法令的强度及患者的年龄。国际标准化比值(ＩＮＲ在2～3最好,置换了人工瓣膜者ＩＮＲ要求略偏高些,若ＩＮＲ在1.6～2.5,不能获得充分效果。
(3) 制订以栓塞危险因素指导的抗血栓药物的指南:
有药物禁忌可用阿斯匹林，国外推荐剂量每天325ｍｇ；
抗血栓药物长期服用。若手术等,可在术前停药一周不需要加替代药物。需要停药超过一周或有人工瓣膜者,可用低分子肝素。
房扑有危险因素者,抗凝处理与房颤相同。
7.4 转复窦性心律时预防栓塞的处理
房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1%～5%。
转复前抗凝3周,复律后继续4周。
近年来，人们对抗心律失常药物的认识及应用，心房纤颤的发生率逐年下降，对心房纤颤的认识愈来愈清楚，对基层医务者要求愈来愈高，对房颤的治疗不仅局限在纠颤，还要求防止血栓的发生。因此，社区治疗房颤以控制心室率，防止血栓发生为主，及时转院，纠正病因。
