急性右室心肌梗死心电图特征及其鉴别诊断
日期: 2010-01-18
---- 王成
关键词 急性下壁心肌梗死 右室心肌梗死 心电图
患者， 女， 65岁， 主因胸痛1小时伴大汗电话呼叫我中心医护人员，医护人员到达现场后详细询问病史，该患1小时前饭后出现胸痛，以胸骨后疼痛为主，想左肩背部放射性疼痛，当时自行含服硝酸甘油2片后仍不缓解后，呼叫我中心，既往冠心病史20年，高血压病史15年，糖尿病史1年，心功能不全。
查体 血压 70|40MMHG 脉搏 110次|分 呼吸14次|分 体温35.5摄氏度，口唇发绀，四肢湿冷 ，指甲发绀 ，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率110次|分，律齐，无杂音，腹软，肝脾无肿大，四肢无水肿，神经系统未见异常。
辅助检查 心电图示 （12导联 ）下壁心梗 血糖 10.1mmol|l快速心肌酶CK-MB阳性
初步诊断 急性下壁心肌梗死 心源性休克？
处置 立即予休克体位 吸氧 建立静脉通道 氯化钠500ml静点 10分钟后测血压65|40mmhg立即多巴胺20MG静注，另建一组多巴胺80MG入液静点，30分钟后患者出现意识不清，测血压55|40mmhg当时仍考虑心源性休克？45分钟后复查心电图示 （18导联）急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死无动态演变。予两组液体快速静点，60分钟后返回我院急诊室，查体患者仍然意识不清，血压 60|30mmhg
脉搏50次|分。一小时15分钟时心电监护示患出现室速即之出现室颤，立即进行心肺复苏 。30分钟心肺复苏无效宣布临床死亡。
经验教训 此病例发病2小时15分钟死亡原因 1、患者发病后没有及时呼救错过时机2、医生当时没有及时做18导联心电图及时发现右室心肌梗死。一味考虑心源性休克。因此有必要一起复习一下右室心肌梗死心电图特征及其鉴别诊断。
急性右室心肌梗死心电图特征及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死（ARVI ）的发生率约占心肌梗死总检出率的13 一34 % 。急性右室心肌梗死的心电图表现主要有：① STⅢ 抬高／STⅡ 抬高＞1 诊断下壁合并右室梗死，特异性为88 % ,预测准确率为91 % ，且STⅢ 和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义；② 急性下壁心梗时STV2 段压低与STaVF 抬高的比值≤50 % ，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79 % ，特异性91 % ；③ STV3 压低／ST 班上抬＞1.2 时提示回旋支闭塞，sTv3 压低／sT 班上抬＜1 . 2 时提示右冠脉闭塞；④ avL 导联sT 段压低≥0．1 mV 可有效识别出右室梗死。ARVI 右胸导联心电图的诊断价值有：① 右胸导联ST 段抬高：V3 R一V5R 、ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以v4R 导联sT 段抬高≥0 . 1 mv 的诊断价值最大，若无v4R 导联sT 段抬高，基本可排除右冠病变；V5R -V7R3 个导联出现ST 段抬高≥0 . 1 mV 时，肯定有急性右室梗死存在；V3R 一V7R5 个导联同时出现ST 段抬高≥ 0 . 1 mV ，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞；V4R 导联的ST 段及T 波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置；② 右胸导联出现病理性Q 波，尤其是新出现的病理性Q 波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标，若全部右胸导联均呈QS 型，且伴有ST 段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征；V3R 和V4R 导联QRS 波呈QS 或Qr 波、ST 段抬高≥0 . 05 mV 对右室梗死具有高度特异性和敏感性。右胸导联ST 段抬高发生早，常为一过性，不及时记录易发生漏诊ARVI心电图鉴别 诊断主要有：① RCA 优势右室梗死；② LCX 优势的急性心肌梗死。鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和休克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临床意义，应引起重视，认真鉴别。此外，ArvⅠ可并发多种类型的心律失常，当急性下壁心肌梗死发生高度房室传导阻滞、暂时性右束支传导阻滞或V1，、V2导联ST 段改变方向不一致时，应考虑有伴发右室梗死的可能。由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以ARVI 很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，因而对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀疑同时存在ARVI。除12 导联心电图外，还应常规记录V3R6R,V7-9导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降低死亡率的关键。
参考文献
吴祥 ，蔡思宇 。急性右室心肌梗死心电图特征及其鉴别诊断。 第十五届国际心血管药物治疗大会，2009-10【C0459】
