人工流产术人流不全及漏吸常见原因诊断及预防处理

                                                                      ---- 闫慧欣
    摘要  本文对人工流产术中人流不全及漏吸的概念、原因、诊断、预防和处理进行回顾性总结。目的是总结经验，使医务工作者在临床工作中尽量避免人工流产术中人流不全、漏吸情况，以减少患者不必要的痛苦和后遗症。
    关键词  人流不全 漏吸 原因 诊断 预防
    人工流产术是指在妊娠早期用人工方法终止妊娠的手术，可分为人工流产负压吸引术，适用于10周以内者；人工流产钳刮术，适用于妊娠11～14周。它是避孕失败的一种补救措施。但吸刮宫等操作均在非直视下进行，只凭借术者手感觉的经验，尤其是困难的手术，容易发生一些并发症。人流不全及漏吸为人工流产术常见并发症，术后常引起较长时间的阴道出血，严重时可因出血过多而危及生命，或继发感染输卵管阻塞导致不孕，或继续妊娠，胎儿发育，带来处理上的困难，应给予重视并加以预防。
    l 概念
    1.1 人流不全：是指人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留官腔，可引起持续性阴道出血或大出血，有时伴下腹痛及发热等症状。
    1.2 漏吸：凡因宫腔内妊娠行人工流产，但胚胎组织未能吸出，以致妊娠继续发展者。
    2 常见病因
    2.1 胎囊过小(<2cm)。妊娠月份<6周，有的病例胎囊大小可能与推算的孕龄不符，容易造成吸宫不全或漏吸，且停经时间越短发生率越高。
    2.2 妊娠月份超过10周，因胚胎组织较多，若选择的吸管较小，易造成吸宫不全。
    2.3 子宫过度倾屈：手术器械不能达到应有位置，操作困难，当吸管进入宫腔一定深度时遇到阻力，误以为达到宫底部。
    2.4 子宫畸形，常见双子宫、双角子宫、子宫完全或不完全纵隔，孕囊着床于一侧宫腔或宫角，容易造成胚囊残留或漏吸。
    2.5 子宫肌瘤等子宫病变合并妊娠者，致子宫形态、屈度发生变化、变形、变大或不平。
    2.6 不全流产、稽留流产患者：此类患者子宫增大往往与停经月份不符，且退变胚胎组织与宫壁粘连较紧，剥离不易，单用负压吸引易造成漏吸或人流不全。
    2.7 多次人工流产史者再次妊娠可能引起部分绒毛粘连或植入子宫，也易造成残留。
    2.8 剖宫产术后。剖宫产术后宫体下部前壁往往与腹壁切口粘连，使子宫位置向上牵引，宫体后倒，活动受限制，宫颈难以暴露，子宫下段瘢痕处高低不平，均可使手术操作困难。此外对剖宫产瘢痕子宫，术时往往因惧怕子宫穿孔而易造成吸宫不净。
    2.9 操作者的技术不熟练或责任心不强，未能认真检查胚胎组织，未能正确掌握吸净的标志。
    3 诊断
    3.1 人流不全：①术后阴道流血时间长达15天以上，血量过多，或流血停止后又有多量流血，采用一般对症治疗方法无效时，应考虑为吸宫不全。②盆腔检查时发现子宫颈松，有血自宫腔内流血；子宫大于正常而且软。③尿、血妊娠试验可为阳性及高于非孕期，B超提示宫内有残留物等有助于确定诊断。
    3.2 漏吸：术后间隔正常月经周期时仍停经，早孕症状体征未消失，B超可确定。
    4 预防
    4.1 首先掌握宫腔内容物吸净的标志：①胚囊被吸出后子宫立即缩小，宫腔深度比吸引前至少缩小1～2cm，术前宫腔越大者，缩小越明显。②组织物吸出时，握管之手常有震颤感，待吸净时感吸管活动受限。③宫腔四壁有粗糙感，此时能吸刮出的组织只有少许血沫样物。④术毕必须检查刮出物。一般刮出物中蜕膜与绒毛组织比例为l：3～1：4，如刮出物极少或绒毛很少，应考虑吸宫不全，如妊周较小，应仔细检查有无绒毛及其量是否符合妊周数。如妊周较大，应将吸出的胚胎组织如胎头／四肢／脊柱拼凑完整。
    4.2 准确推算受孕时间，妊娠40天以内者，胚胎组织很小，常难以触及而造成漏吸，一般孕45天左右做人工流产为宜。对体征与化验结果不相符者，不妨密切随访，不必过早吸宫。
    4.3 术中应检查子宫形状、大小及位置，有无其他情况，与术前诊断是否相符。B超检查(特别月经不规律者)。明确各种子宫畸形，了解子宫位置的屈度。子宫倾屈明显、子宫畸形、宫角妊娠、胎囊粘连等可在B超监导下手术。
    4.4 对子宫屈度较大者，术前应给予矫正。宫颈牵引法或双手复位法，调整吸引管弯度再吸或改用钳夹。
    4.5 畸形子宫、子宫屈度过大以及子宫有手术史者可应用药物流产。
    4.6 宫颈扩张困难者可术前1～2小时口服或阴道穹隆放置米索前列醇200～600ug或孕栓lmg阴道放置，或术前一晚在子宫颈外口应用前列醇凝胶，可使子宫颈变软，宫口易于扩张，并减少术中出血。
    4.7 术中术后仔细检查绒毛组织是否完整，发现可疑情况应分析原因。如有异常(形状和量)应重复探查官腔，仍不能明确者，应将吸出物送病理检查，并密切随访，以便及时发现问题，再进一步处理。
    4.8 对剖宫产瘢痕及多次人流术者，术前注射宫缩剂，小心谨慎操作。
    5 处理
    5.1 漏吸者胎囊继续发育，应重新做人工流产术，如孕龄较大，则根据胎儿的大小选择适宜的终止妊娠方式。术前应了解前次漏吸原因，尽量预防避免。
    5.2 人流不全阴道流血不多，无任何合并症时，用宫缩剂及抗生素大多能治愈，或中药补气养血，活血化瘀，收敛止血。如治疗无效，应再次清宫术。术前3天应用抗生素，术后继续应用。刮出物送病检，以明确诊断。如有感染伴大出血时应立即行清宫术，并开放静脉输入大剂量抗生素；伴有休克者应配血备用，在输液或输血的情况下，血压恢复后立即清官。
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