浅谈患者的知情同意权

                                                                       ---- 田红梅
    摘要  知情同意权是病人的基本权利，是医生的基本义务，是现代新型医患模式的要求，在医疗过程中必须有力地维护。本文分析了知情同意权的概念和意义，在医院的实施现状，详细列举了医生的告知范围，充分说明了知情同意权的实现是改善医患关系，减少医疗纠纷的关键。
    关键词  知情同意 医疗纠纷 医患关系
    近年来，医疗纠纷数量越来越多，逐渐成为一个很重要的社会问题，医患关系引起了社会的广泛关注。对于社区医院尤其是非政府直属的社区医院来说，由于规模小，经费及人员相对缺乏，所以更应设法避免医疗纠纷，否则几个较小的医疗纠纷就很可能给医院致命的伤害。而很多资料表明，病人知情同意权的行使与否是影响医疗纠纷问题的一个重要方面，在治疗过程中，医生传统的“父权主义”思想与患者日渐增强的“人权”思想经常导致医患关系的紧张与对立。因此，医生与病人之间的长久有效及时的沟通以及病人的知情同意权的充分维护成为解决医疗纠纷和医患关系紧张问题的一个重要方面，社区医院医生应做好患者的知情同意工作。
    1.知情同意的概念和内涵
    患者的知情同意权这一概念是在第18届世界医学大会上通过的《赫尔辛基宣言》中首先提出来的[1]。
    知情同意权是病人的一项基本权利。它是指行为人在社会行为中特别是民事行为中，要求对对方信息的了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称，并在此基础上选择是否同意对方行为的权利。医疗知情同意权就是在全面了解医患双方有关信息的情况下的决定权，它既包括患者对接诊医疗机构基本情况的知悉、对经治医务人员基本情况的了解，也包括医方医护人员对患者本身病情的了解和掌握[2]。知情同意是一个完整的概念，其内容构成包括两部分：一为知情，二为知情基础上的同意，是同意或拒绝的前提，同意是知情的结果，它们是一个连续的过程。公民生命健康权和人格尊严权是公民人身权的重要组成部分，因此知情同意权不仅仅是作为一项有利于达到医疗目标的措施而被实施，更为体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，目前已被国际医学界所广泛接受，是一项基本的医学临床伦理原则。从这个角度上来讲，患者的知情同意权应该为患者的权力核心所在。
    患者的知情同意权有赖于医方对告知义务的履行，医方的告知应包括治疗或诊断方法，它的益处和风险，准备采用的控制措施及其可能出现的风险等方面。目前，知情同意原则已从伦理要求提升为法律规定。1999 年5 月1 日起实行的《执业医师法》26 条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行试验临床医疗应当经医院批准并征得患者本人或者家属的同意。”《医师法》37 条第8 款规定：“未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的”要“给予警告或者责令暂停6 个月以上1 年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。” [3]。
    2.国内知情同意制度的实施现状
    目前，医疗纠纷数目有逐年增多趋势，在医疗纠纷产生原因中，医疗事故只占较小的比例，而知情同意落实不到位引起的医疗纠纷所占的比例最大。这充分说明了患者的知情同意权在实际的医疗过程中并没有得到充分的维护。在知情同意权落实不到位引起的医疗纠纷中，对手术、麻醉、输血的风险以及对药物的副作用未充分说明导致的医疗纠纷最多，同时，病房医疗纠纷的发生率远高于门诊、医技科室，手术科室医疗纠纷的发生率远高于非手术科室[4]。前几年有一起影响较为恶劣的例证。病人翁某在哈尔滨医科大学第二附属医院住院67天，花掉医药费550万，被称为“最昂贵的死亡”，事件被揭露后引起了社会的广泛关注，在事件的调查中，种种问题频频暴露，医院的帐单居然出现了病人去世两天后还有治疗费的荒唐情况，有关专家分析这里存在医院欺负普通人看不懂医疗帐单，浑水摸鱼的情况；同时患者家属对治疗过程、巨额药物的使用等提出了种种质疑，而这充分说明了这一案例中患者的知情同意权在实际的医疗过程中并没有得到充分的维护，从而引起了这起影响恶劣的医疗纠纷的发生。这只是一个典型的例子，同类的事情还有很多很多，病人的知情同意权得不到有力的维护归咎有如下原因：（1）医院对医务人员对法律、法规、规章制度教育不够充分；（2）知情同意书不能规范化进行；（3）医生传统的“家长式”或“夫权主义”思想在作祟，不能跟病人进行有效及时的沟通；（4）市场经济冲击下引起的一些医院和医生的道德沦丧；（5）病患及其家庭的社会伦理价值观以及文化背景的限制。
    医疗过程中很多时候存在这一情况：即病人在医疗决策过程中的起到了一定的作用，但是治疗决定权仍然由医生掌握，并不能完全体现病人自主决定权的地位，往往“知情权”和“同意权”被割裂开来。病人有知情同意权也有知情不同意权。知情不同意，是指病人、病人家属或其他法定代理人不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。因此笔者呼吁建立起病人自主决定的医患关系，将治疗决定权的主体由医生转移于病人，病人具有治疗措施选择或决定权、病人具有拒绝或放弃治疗权、病人临终之死亡选择权乃至安乐死。也就是病人在医疗决策过程中并不只是就医生所建议或决定之治疗方案等作出知情“同意”，而更应是由病人自身对治疗方案等问题作出选择或者决定，“知情同意”叫“知情选择”似乎更合理一些[5]。
综上所述，目前知情同意权并没有能够得到很好的维护，实践工作中急需一套完善的、规范的有关知情同意权的标准出台，以便参照实行，有效减少医疗纠纷的发生。
    3．知情同意权的意义和功能
    知情同意过程是一个解释、说明和交流的过程，它的实施具有深远的意义。从医疗决策的角度来看，知情同意的实施有助于病人获悉病情、治疗方案、治愈率、并发症等医疗资讯，从而防止家长式医患关系模式之下医生治疗特权的滥用，彰显病人对此种医患关系模式的不满；从伦理学的角度来看，知情同意权体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，因此被国际医学界所广泛接受而成为一项基本的医学临床伦理原则；从法律的角度来看，知情同意权是病人法律上的一项权力，有法律上的功能，其基础就在于公民的生命权和健康权是公民人身权中最较为重要的两项权利。综合起来说，知情同意不仅仅是作为医疗操作程序规范而具有医学伦理功能，且是法律施加于医生的义务和赋予病人的权利，如果医生违反该项义务，就要负相关的法律责任[5]。同时我们还需要注意到知情同意权是医疗服务这种特殊的双务合同成立的必要条件。现代医疗关系是在双方信任及责任履行的基础上建立起来的。认清合作型医疗关系的重要性对医疗过程的顺利进行，防止医疗纠纷的发生，提高医疗服务质量提供了必要的保障。
    4．关于知情同意的思考
　  随着社会经济的发展，教育水平的提高，广大群众具有越来越高的自我保护能力和法律意识。现代的医患模式要求医院提供更为人性化的服务，给予患者更多的人文关怀。要真正实现患者的知情同意权需要各方面的共同努力。首先法律法规等制度要充分完善，具体清晰的标准要出台；其次应增强医务工作者的法制意识，改变观念，适应新的医疗模式；再次，应重视沟通能力的培养，医生的工作基础就是和患者的沟通和合作，目前我国对医学生的教育还存在着重临床技能、忽视沟通能力的培养，这是非常有害的；同时应开展广泛的医学知识科普宣传活动，因为患者对信息的准确接收和正确理解是实现知情同意的前提，只有重视患者的知情同意权才能从根本上改善医患关系，维护医患双方的合法权益，减少医疗纠纷的发生。
    参考文献：
    [1] 柴家财等，正确认识知情同意书，《中国病案》，2005，6(3)：22
    [2] 聂小燕等，知情同意权有利于减少护理工作中的医疗纠纷，中国卫生事业管理，2005，201（3）：164页
    [3] 首都医科大学宣武医院等，履行知情同意原则的指导意见，医学与哲学，2004，25（9）：4
    [4] 王振娟，医疗纠纷的产生与知情同意的关系，现代医院（Modern Hospital May），2005，5（5）：96
    [5] 胡永庆，知情同意理论中医生说明义务的构成，法律科学(西北政法学院学报)，2005，（1）：91