浅淡社区医院处方质量管理

                                                                         ----  宋秀禹     
    随着北京市社区医疗改革的逐步进行，社区医院中对处方的质量要求越来越高，我院也紧跟卫生局的步伐，不仅全院使用电子处方，也进行了处方质量管理改革，并取得了一些进步。本文结合我院的处方管理改革，浅谈社区处方管理工作的几点经验。
    【关键词】  社区  处方  质量
    处方，主要由医生开据，药房发药，处方管理小组监督检查。而处方管理工作的好坏直接决定了医生和药剂人员对待处方的态度和处方质量。以下是根据我院情况总结了几点处方管理小组的工作经验。
    一、处方管理小组人员的组成：
    社区医院最大的特点是分科不细，要求全科医生熟悉呼吸、循环、消化、外科、妇科、儿科等多科疾病。因此，全科医生要熟悉院内几乎所有药品的适应症和用法用量。来社区诊疗的患者往往同时患有几种慢性病及其并发症或急性疾病，他们更愿意只找自己熟悉的那位医生看病，因此全科医生开据的一张处方中经常同时出现数科的药物。
    三级医院的处方审查多由药房人员组成。但社区医院的另一个特点是科室虽然齐全、但各科室人员都不多，药剂科无法抽调大量人员对每日处方进行高质量的检查，而且药房人员也无法完全掌握全科医疗内容。为保证用药安全与有效，防止差错事故，提高处方质量，处方管理小组的人员组成必须合理有效，因此应由几下几类人员组成：
    1、有多年一线经验的全科医生：全科医疗非常复杂，不懂各科的常规用药、经方、验方，而只凭药物手册管理处方，提高处方质量只能是空谈。
    2、与全科门诊无关的人员：这样才能真正做到公平公正，起到监督的作用。我院启用的是小科室人员，包括B超、眼科、妇科、针灸理疗等科室人员。不仅考虑到小科室人员没有夜班能经常集中开会，而且能通过查方增加小科室人员的全科医疗水平，非常符合社区要求医师要“技能全面”的特点。
    3、药房人员：药剂人员发药时的第一道关卡作用，及以后对处方的统计管理是处方质量必不可少的部分。而且非常有利于临床与药房的沟通与配合。
    由于社区医院每一科室人员都相对较少，所以以上人员均是除本职工作外，兼管处方管理。
    二、处方管理小组的管理目的：
    处方的重要性毋庸置疑：是医疗机构的重要医疗文书之一，也是医生自我保护的重要依据。但是，社区医院的处方管理不同于三级医院，其目的不仅是要使处方书写合格及提高医生的自我保护，更重要的是如何使全科医生在药品多科多样、用量复杂的情况下，更方便快捷的开出能治好病又使患者满意的药品。
    并且根据卫生局的要求，我院于去年年底全院都使用了电子处方，这也为处方管理带来了新的问题。
    所以，社区医院的处方管理，除了处方的监督检查、查缺补漏外，另一个主要的目的是设身处地的从全科医生角度着想，了解全科医师目前的现况和困难，积极听取一线医生的意见和建议，制定切实有效的方案以帮助全科医师解决其在开处方的过程中自己无法解决的困难。
    也就是说，处方“管理”，不仅要“管”处方，还要“理”医生。要以服务于全科医生为理念，帮助其理顺开据处方过程中所有的关键环节。
    我院的处方质量管理正是以此为出发点，制定了很多极受医生欢迎而切实有效的措施。
    三、在处方管理过程中针对不同问题采取的一些具体措施
    1、处方本身的要求：如姓名、性别的正确填写，要求碳素笔书写，签名清楚等细节
    多年来总有部分医生对处方细节不屑一顾。这样的医生多半医术高超、患者如云，其对药品使用得当，处方中用法用量诊断等很少出错，但其对患者病情的关心多过处方上的细节。这样的医生不能过度的苛责否则会事与愿违。所以，针对这样的医生，除了积极与其沟通外，我院出台了“小条”措施，将其最易犯的错误打印成小纸条，贴在其计算机上方或打印机等显眼部位，时时提醒，直至有所改正再更新成另一个“小纸条”。并与跟随其学习的助手医生沟通，请其从旁协助提醒，并规定医生处方犯错，助手医生同时受罚。经过一段时间的管理，这几位医生都说每次开完药都会习惯性的看一眼贴小条处，如果没有小条反而会不习惯。如今他们的处方细节错误少之又少。
    2、处方的用法用量及临床诊断的相符性。
    这是社区医院处方中错误最多的项目，对这一项的管理难度也最大。针对这个“重中之重”我院采取了以下措施：
    （1）明确各项规章制度并组织学习。
    社区门诊开药应按 “急三慢七，行动不便二周，十大慢病一个月”的原则；医保患者只能开据甲类药品；每种药品必须有电子诊断；诊断不能超过41个字……等规定。这些规定不仅要打印出来发给每位医生，而且在我院网站上专设处方管理一栏，使每位医生记不住时方便查阅。
    并且，根据处方管理为医生服务的理念，结合社区医院的现况制定了处方管理细则，细则本着循序渐进的原则，分四个阶段由简至难针对细节进行要求、检查、处罚，以求以医生能接受的方式，逐渐提高医生对处方的认识、重视、熟练开据高质量处方的能力。并在具体实施中随时调整，以求最大限度的提高细则的可操作性。
    （2）对药品使用进行更明确的指导和规定：
    我院出台了新的用药目录，增加了每个药品的适应症和使用方法，对药品使用及易犯错误有针对性的进行了规定，并规定了每种药品每次开药的最大限量。使医生有法可依，检查者有据可查。
    药品目录出台后，医院组织全院医生对其学习，并对药品用法用量及诊断进行了考试，考试不仅督促医生熟记药品用法用量及诊断，也使处方小组人员了解哪些医生是真的不会，哪些医生是明知故犯。以便处方小组成员能更有针对性的与医生沟通，促其改正。对全体医生都易犯的错误或易记混的药品使用方法，集全院智慧，总结、归纳成口诀，以方便记忆。考试以90分为及格标准，通过不断的补考加强医生对药品使用的重视。直至全院通过。
    （3）医生对部分诊断入机困难：
    我院使用的蓝凯森系统软件中的诊断是蓝凯森系统录入某《诊断大全》中的诊断，社区医院无权更改。但在实际工作中，很多社区医生只了解习惯性的诊断或延用旧时的诊断。尤其是中医出身的老医生，而且，中药的诊断常在症状诊断中找不到，如：肾虚等，必须有相应的西医诊断或其他诊断。这为电子化处方带来了困难。
    为此，我院专门为老中医安排了年轻的中医医生跟随其学习，以便手把手的教其入机。
    并且，针对具有共性的不熟悉的诊断进行总结归纳，并利用早会、每周例会等机会全院通知。例如：医生熟知的“晕动症”“泌尿系感染”“烫伤”“视疲劳”等诊断，在软件系统中被命名为“晕动病”“泌尿道感染”“沸水烫伤”“眼疲劳”。往往这一字之差，就为医生的诊断入机带来了困难，影响处方质量，阻碍了处方电子化的进程，影响医保刷卡对接进度。而这些问题从发现到找出相应诊断，是全体医生在实际工作中不断总结的结果，所以处方管理人员应时刻报着互相沟通、互相学习的态度，才能收集到这些信息，帮助医生归纳总结并互通有无。
    （4）针对全科医生的细节问题采取逐个突破的措施
    经过以上几项措施的实施，处方中大部分的共性问题都得到了解决。
    针对个别医生的个别细节问题。我院采取了以下措施：
    ①检查出错误处方后，由处方小组人员亲自拿处方到该医生处请其修改，并记录下每位医生每次所犯错误，请其签字以示知道，而且另外打印成小纸条贴在这位医生的电脑显示屏上方显眼处，以做提醒。不仅使医生对所犯错误及正确用法有了深刻的认识，也杜绝了医生的懒散抵懒的现象，更能连续观察到每位医生处方的改正情况。
    ②每周设定处方管理日，使处方小组人员有机会坐在一起共同查方，共同研究、商议处方管理办法，不仅增加了处方小组人员的向心力和执行力，更使大家群策群力想出了很多有效的办法。而且，在处方管理日还特别约请一位门诊医生（尤其是错误较多的医生）参与处方检查，不仅使医生了解处方中易犯的错误，也使医生更深刻的了解了处方管理的难处，体会处方小组成员检查处方是为医生着想的真心；同时，使处方小组成员更了解了门诊医生现况、难改的几种处方错误原因为何、常见病及疑难病的治疗等情况，使处方小组成员能更有针对性的进行处方管理。
    ③进行每月汇总并奖罚分明。每月将每位医生每日平均错误处方量制成表格公布于众，使医生了解自己和他人的错误情况，也为每月每位医生质量考核评分提供依据。处罚则会区分对待：处方总量较大的医生，日出错量≥5张，提出口头批评；平均日出错量≥10张，就要接受处罚。其余医生，日出错量≥2张，提出口头批评；日出错量≥5张，就要接受处罚。以最大限度的达到公平。
    在逐步取得了医生的理解和支持，以及处方小组成员共同的努力下，我院处方质量终于取得了很大进步，医生都能熟记每种药品的诊断，药品的用法及书写错误基本杜绝，精二处方错误率为0%，连中成药的用量错误也很少。这为明年医保刷卡奠定了基础。
    三、加强医生与药房的沟通与合作
    药师对处方的审核是处方监督的第一道关卡。当药剂师在发药过程中存在用药不适宜时，药剂师应当及时告知处方医师，请其确认或重新开具处方。这就需要提高药剂科的业务水平，只有掌握丰富的药学知识和临床医学知识，才能发挥药剂人员在处方管理中对处方质量的监督作用。除了药剂师与医生定期一起开会外，处方管理小组中的药房人员将小组中有关医疗知识、处方管理等方面信息及时带回药房对提高药房工作质量起着至关重要的作用。
    同时，药房负责统计处方中抗菌素比例、中药比例等工作，虽定期公布其结果但常因其对医疗情况不甚了解而无法根本解决比例失调的问题。处方小组的工作在药房与医生间架起一座桥梁，使其沟通顺畅，矛盾解决。
    并且，每次医院进新药时，药房会第一时间通知处方管理小组并积极提供其用法、用量、诊断及注意事项。再由处方管理小组组织医生学习并打印成小条逐一发放给医生，使医生正确开据该药处方。总之，由于处方管理小组的参与，使药房与医生间的配合越来越默契。
    经过半年多的处方质量管理工作，我院的处方质量较前明显提高。以上，只是根据我院的情况所做的总结，其他社区医院可能有各种不同的情况，处方管理方法也各有不同，但相同的是：处方管理并非一促而就的事情，在具体工作中会遇到很多复杂的问题，要求处方管理人员不仅要有耐心，更要有恒心，无论全科医生对此多么反感抵触，法规与实际用药有多少不相符之处，处方管理都要坚持下去。相信只要耐心及真心地与医生沟通并集集体的智慧认真思考，定能得到医生的理解并找到解决问题的好办法。
    综上所述，社区医院处方管理只有以服务于全科医师为理念，切实认真的分析处方错误，加强定期检查和质量监督，协调医疗与药剂的配合，才能真正提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，构建和谐医患关系。