高血压的综合防治

                                                                      ----   邹丽娜
    近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。
    高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。因此，在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。
    1、高血压流行的一般规律
    a)高血压患病率与年龄呈正比；
    b)女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；
    c)有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地  区；
    d)同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；
    e)与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；
    f)与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均 血压水平越高；
    g)患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；
    h)高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。
    2、血压与心血管病危险
    血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。
    2.1 高血压发病的危险因素
    国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。
    a) 超重和肥胖或腹型肥胖
    中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19~24，体重指数≥24为超重，≥28为为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。
    我国24万成人数据汇总分析表明，BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2~3倍，具有2项及2项以上危险因素的高血压及糖尿病危险是体重正常者的3~4倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患病尿病的危险为2.5倍，其中有2项及2项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的4倍以上。
    b) 饮酒
    按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%，女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。
    c) 膳食高钠盐
    我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及张压的相关系数分别达到0.63及0.58。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。
    2.2 血压升高是心血管发病的危险因素
    a)血压升高是脑卒中发病的最重要危险因素
    收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。
    b)血压升高是冠心病发病的危险因素
    收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比<120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。
    c)血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险
    有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4。
    d)脉压对老年人心血管发病的影响。
    60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。
    3、治疗策略
    治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下，而对于合并糖尿病的病人，血压应降至130/80mmHg以下。
    检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。
    高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
    中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。
    低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
    治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。
    非药物治疗：改善生活方式；所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。
    药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。
    3.1非药物治疗
    非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：
    a)减重
    建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5~10公斤，收缩压可下降5~20mmHg。高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是“吃饭适量，活动适度”。
    b)采用合理膳食
    根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：
    1、减少钠盐
    WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。
    2、减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质
    有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。
    3、注意补充钾和钙
    MRFIT研究资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP（Trialsofhypertensionprevention）第一阶段只发现有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。
    4、多吃蔬菜和水果
    研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。
    5、限制饮酒
    尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。
    6、增加体力活动
    每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。
    7、减轻精神压力保持平衡心理
    长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。
    8、其它方面
    对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。
    3.2药物治疗
    在初始用药的选择方面，首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。临床医师可以根据患者的病情选择利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂（ARB）的一种或一种以上，或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。为使血压达标，大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药联合应用。强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处。
    3.2.1降压药物治疗原则
    高血压时的降低血压应采取以下原则：
    （1）采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
    （2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50%，此类药物还可增加治疗的依从性。
    （3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
    3.2.2降压药的种类
    当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。
    3.2.3降压治疗的策略
    大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。
    推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。
    根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：
    (1)单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。
    (2)联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便,有利于提高治疗依从性。
    3.2.4降压治疗的选择
    1.降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
    2.不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。
    3.五类主要降压药，即利尿剂、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。
    4.降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。
    a)对象有否心血管危险因素
    b)对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病
    c)对象有否受降压药影响的其他疾病
    d)与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用
    e)选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度
    f)病人以往用药的经验和意愿
    5、高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血，主动脉夹层），需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压，及时调整用药剂量。
    3.2.5不同类降压药在某些方面的可能的相对优势
    1、预防卒中：ARB优于b阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；
    2、预防心衰：利尿药优于其他类；
    3、延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；
    4、改善左心室肥厚：ARB优于b阻滞剂；
    5、延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或b阻滞剂；
    6、可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。
    3.2.6降压药的联合应用
    为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。因此，药物的配伍应有其药理学基础。
现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
    a)利尿药和b阻滞剂
    b)利尿药和ACEI或ARB
    c)钙拮抗剂（二氢吡啶）和b阻滞剂
    d)钙拮抗剂和ACEI或ARB
    e)钙拮抗剂和利尿剂
    f)a阻滞剂和b阻滞剂
    必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。
许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。
    合并用药有二种方式：
    a)采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。
    b)采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。
    3.3特殊人群的降压治疗考虑
    a)老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂。
    b)冠心病：稳定性心绞痛时首选b-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用b-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、b-阻滞剂和醛固酮拮抗剂
    c)心力衰竭：症状较轻者用ACEI和b-阻滞剂；症状较重的将ACEI、b-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。
    d)糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、b-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。
    e)慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。
    4、高血压防治的对策
    高血压既是一种在我国城乡普遍流行的疾病，也是一种可以有效控制的疾病，若认识到位，措施得当，不但可以有效控制血压水平，而且可以减少患脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变等疾病的风险，从而有效保护人民健康，降低疾病负担，促进社会和谐发展。
    高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线，努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。而以上目标的实现必须依靠观念的转变和战略的转移，主要表现在以下几个方面：
    (1)从以疾病为主导，转向以健康为主导，一切出发点应以保障健康为目的，而不仅仅是控制疾病。
    (2)从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。
    (3)从以医疗为重点，转向以预防保健为重点，综合治理各种危险因素，控制整体危险因素水平。
    (4)从以专科医生为主，转向全科医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。
    (5)从以大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。
    (6)从重视疾病的防治转为关注身心健康及与环境的协调统一，体现以人为本，促进人与自然和谐。
    (7)从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。