老年人多器官衰竭

                                                                       ---- 荀顺恩
    老年人多器官老化，致功能减退和多种慢性病的基础上，由于某种诱发因素在短时间内出两个或两个以上器官先后或同时发生衰竭称老年多器官衰竭，是老年常见的一种为重临床综合征。其发病率为7.9%-10%，或更多。死亡率为50%-75%，其中90岁以上或者累计四个器官衰竭者死亡几乎100%。
    病因：
     1、器官功能低下是老年人多器官衰竭的生理基础。老年人多器官衰竭的生理基础。老年人多数器官动能普遍下降1/3-1/2.
    （1）肺脏：肺活量由4.78L降到3.48L；吸氧量由3.79L下降到2.61L；最大呼吸量由162L下降到90L。
    （2）心脏：心脏输出量下降到30%；排血指数下降33%-43%。
    （3）肾脏：肾功能单位减少1/3；肌酐清除率下降35%，肾小球率过滤下降35%-45%，有效肾血流下降47%-73%，尿素清除率下降35%-43%。
    （4）肝脏： 重量由1624克下降到1000克，白蛋白/球蛋白比列由4.04/3.06变为3.26/3.76。
   （5）胃肠：胃肠消化酶活性降低25-80%，胃肠张力蠕动能下降；肠吸收功能下降，易受外部因素引起应急性充血糜烂、溃疡出血。
     2、多重慢性病的存在：我以往收治的来年病人中至少有2-4种重要的慢性病，有的多达6-10种疾病。以心血管、脑血管、肺部疾病居多，其次为肾脏及胃肠疾病。这些慢性病疾病使所受累的器官功能进一步下降，使其处于衰竭的临界状态。因此使老年人有时在不重要的诱因下发生多器官衰竭。
     3、免疫功能低下：由于老年人免疫功能明显低下，抵抗力降低，易发生感染，特别是革兰氏阴性细菌内毒素，除直接损害器官外，还可影响血流动力学改变，而致器官进一步血流低灌注，造成低缺血，缺氧及微循环血栓形成而引起老年多器官衰竭的发生。
     4、诱发因素：老年多器官衰竭主要诱发因素以肺部感染最多，其次为心力衰竭，再次为脑血管意外、肾功衰竭、胃肠功能衰竭、低血容量及电解质紊乱等，外科急症、手术创伤等占比例很少。
    诊断：1、临床表现
    （1）衰竭器官的顺序：以心肺器官占首位，其次是脑、肾、胃肠、肝等。这顺序与 其患慢性病之多少的病情基本吻合。因为其发生与原有各器官功能受损程度密切相关所致，这也使老年器官衰竭的发生具有一定的可预测性，也有针对性的进行防治提供了有利的条件。
    （2）病程迁延漫长及反复发作
    老年多器官衰竭骑兵，诱因至发生多器官衰竭多在一周内至两周。病程反复发作迁延漫长，病程多在一个月左右，有时可迁延数月甚至数年。
    （3）受累器官多，病死率高。
    老年多器官衰竭受累器官一般3-4个，多则5-6个。这与老年人存在多种慢性疾病，一些器官功能处于衰竭临界状态有关。老年器官衰竭的死亡率随受累器官增多成正比。
     2、诊断标准：
    肺脏：呼吸困难、紫绀、严重低氧血症。PaO2<6.6kPa。
    心脏：有左心或右心衰竭，或脏指数低于1.5/min，低血压。
    肾脏：Gr升到177-265mmol /L,buv1.17-3.33。
    肝脏：血清胆红素>34mmol/L，酶值达正常2倍以上。
    神经：嗜睡、意识朦胧，昏迷。
    胃肠：应激性溃疡表现或胃镜、手术证实有胃黏膜糜烂或溃疡。
    血液：血小板减少，纤维蛋白原减少，血小板减少，纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，出现FDP。
    胰腺：血淀粉酶增加2倍以上并持24小时。
    防治：老年器官衰竭的病人具有各种慢性疾病，器官动能衰竭、免疫功能低下，有时很轻微诱因下极易在短期内顺序式同时发生多器官衰竭，因而治疗难度大、矛盾多。如①应用抗生素与肝肾功能不全的矛盾；纠正低血容量与心力衰竭的矛盾；消化道出血给止血药与心脑血管闭塞性疾病的危险的矛盾；菌群失调与抗生素的矛盾；腹泻与营养吸收的矛盾。给治疗带来一定得困难。
    主要治疗措施：
    （一）对老年患者要进行全面体检，定期检测各系统器官的功能，做到早期发现及时治疗。
    （二）严格控制感染：尤其是老年肺部感染极易引起老年多器官衰竭（占首位75%）。因此，对老年患者，特别是老年性慢支气管炎患者，要预防减少呼吸道感染的频率，对感染重者及早进行和其他排泄物及血培养及药敏。提高抗菌的准确性以防加重感染导致多器官衰竭。
    （三）维持心功能纠正心衰：心衰诱发老年多器官衰竭占第二位仅此于肺部感染，心衰后引起其他组织器官的血液滴灌注，导致已退化的器官发生多器官衰竭。是老年器官衰竭早期防治的重要器官，是多器官衰竭初期治疗重点，应及时纠正以保证重要器官的血液灌注，是防止和减轻多器官衰竭的重要措施。无论是抢救治疗或者常规的“疏通血管”治疗时，一定要先测心率、血压，了解尿量及夜尿量，有无夜坐一会后睡觉更踏实的现象，有无下肢出现过水肿。70岁以上的老年人“疏通血管”时液量尽量500mL以内。
    （四）保护肾脏功能衰竭：肾脏衰竭对老年多器官衰竭的预后影响极大，是老年多器官衰竭的初期防治关键，应严格监测肾功能、血肌酐升高、尿量减少是肾功衰竭为主要表现，应及时处理，补充血容量的同时给速尿，并配合应用多巴胺改善肾脏血供，给低蛋白饮食。
     5、防脑功能衰竭：主要措施是改善脑供血、供氧、控制脑水肿。
     6、保护肾脏功能：老年严重肺部感染、心力衰竭常可导致胃肠功能衰竭，科早期应用H2受体阻滞及制酸剂。尽量消化道补充各种营养，这样可降低胃酸，防止胃的空磨保护胃粘膜防胃粘膜损伤消化道出血，又补充了营养。
     7、保护肝功能：监测肝功能、胆红素及转氨酶，必要时用胰岛素，胰高血糖素、ATP及保肝药物等。
     8、营养支持疗法：因老年多器官衰竭患者处于高分解代谢状态消耗很大，营养支持疗法甚为重要，科静脉高营养及饮食要素治疗。
     9、增强免疫功能：老年患者多器官衰竭情况下，免疫功能明显降低，可应用免疫增强剂，如干扰素、转移因子等。
     10、消除自由基：严重的器官损伤或血流中断再通，可产生大量过氧化物自由基与多器官衰竭的预后呈正相关，应给予维生素E、C、前列腺素等自由基消除剂。
     11、钙拮抗剂应用：细胞的损伤及死亡与钙内流有关，钙是缺血细胞损伤的重要治病介质。钙拮抗剂硝地平类等可阻断细胞损伤过程中钙内流，从而起到保护细胞的作用。